Na de privatiseringsgolf is er nu volop renationalisering - Welke lessen zijn daaruit te trekken?

Een onderdeel van de opkomst van de ideologie van de kleine overheid enkele tientallen jaren geleden was de vaste overtuiging dat publieke diensten veel beter geprivatiseerd konden worden. 

Openbaar vervoer, levering van water en energie, kinderopvang, zwembaden en zelfs gevangenissen, alles kon beter via de markt verschaft worden. Want door gebrek aan concurrentie was overheidsvoorziening altijd inefficiënt, duur en van slechte kwaliteit. Als bedrijven en hun werknemers niet onder druk staan van de tucht van de markt, dan spannen ze zich niet genoeg in en leveren ze slecht werk af.

En zo kwam er wereldwijd een privatiseringsgolf. Maar de aanwijzingen zijn dat er nu een tegengestelde beweging plaats vindt. Er wordt weer volop gerenationaliseerd. Wat eerder de markt op werd geduwd, komt nu weer terug in overheidshanden.

Dat blijkt uit het rapport Reclaiming Public Services:How cities and citizens are turning backprivatisation, waar Trouw vandaag over bericht: Privatisering wordt wereldwijd weer volop teruggedraaid.

Dat rapport opent met een fraai inleidend hoofdstuk, waar ik de eerste alinea's maar even uit citeer (lees daarna verder voor de lessen die zijn te trekken):

You would be forgiven, especially if you live in Europe, to think that public services are by nature expensive, inefficient, maybe even somewhat outdated, and that reforming them to adapt to new challenges is difficult. It would seem natural to assume – because this is what most politicians, media and so-called experts tell us continuously – that we, as citizens and users, should resign ourselves to paying ever higher tariffs for services of an ever lower standard, and that service workers have no choice but to accept ever more degraded conditions. It would seem that private companies will inevitably play an ever larger role in the provision of public services, because everything has a price, because politicians have lost sight of the common good and citizens are only interested in their own individual pursuits. 

This book, however, tells a completely different story. Sometimes it may feel as though we are living in a time when profit and austerity – when it is not authoritarianism and xenophobia – are our only horizons. In reality, below the radar, thousands of politicians, public officials, workers and unions, and social movements are working to reclaim or create effective public services that address the basic needs of people and respond to our social, environmental and climate challenges. They do this most often at the local level. Our research shows there have been at least 835 examples of (re)municipalisation of public services worldwide in recent years, involving more than 1,600 cities in 45 countries. And these (re) municipalisations generally succeeded in bringing down costs and tariffs, improving conditions for workers and boosting service quality, while ensuring greater transparency and accountability.

This (re)municipalisation1 wave is especially strong in Europe, but it is also gaining strength elsewhere in the world. What is more, many of the 835 examples we identified are not merely technical changes in ownership but very often entail broader economic, social and environmental changes. (Re)municipalisation initiatives emerge from a range of motivations, from addressing private sector abuse or labour violations, recovering control over the local economy and resources, or providing affordable services to people, to implementing ambitious energy transition and environmental strategies. (Re)municipalisations occur at all levels, with different models of public ownership, and with various levels of involvement from citizens and workers. But out of this diversity a coherent picture nevertheless can be drawn: the movement for (re)municipalisation is growing and spreading, despite the continued top-down push for privatisation and austerity policies. 

Remunicipalisation refers to the return of public services from private to public delivery. More precisely, remunicipalisation is the passage of public services from privatisation in any of its various forms – including private ownership of assets, outsourcing of services and public-private partnerships (PPPs) – to public ownership, public management and democratic control. While our main focus in this research is on cases of return to full public ownership, the survey also includes cases of predominantly publicly owned services when the model is implemented with clear public values, to serve public objectives and when it contains a form of democratic accountability.

Een eerste les die daaruit valt te trekken is dat we kennelijk met zijn allen nog niet zo goed weten hoe we in het publieke domein de dienstverlening het beste kunnen organiseren. Dat is niet verwonderlijk, want we hebben als mensheid nog maar kort ervaring met de werking van de markt en van de overheid. En met hoe deze beide coördinatiemechanismen aansluiten op de natuurlijke vermogens en beperkingen van mensen.

De privatiseringsgolf was op het vermoeden gebaseerd dat mensen bij uitstek door de noodzaak van concurrentie met anderen en door het streven naar winst gemotiveerd worden. Maar de huidige renationaliseringsgolf lijkt erop te wijzen dat we die andere menselijke motivatie, die om bij te dragen aan de publieke zaak, om iets te doen voor het collectief, niet moeten verwaarlozen.

En dat is de tweede belangrijke les. Want door een publieke dienst te privatiseren en daarmee het signaal te geven dat vanaf nu vertrouwd wordt op de werking van het egoïstische concurrentie- en winstmotief, gooien we dat pro-sociale motief overboord. De wens om je voor het collectief, voor anderen, voor je "klanten", in te spannen wordt door dat signaal als het ware verdrongen. Denk aan dat proces van crowding out.

En misschien is die extra, pro-sociale inspanning nu juist erg nodig als het gaat om publieke dienstverlening. Ik moest denken aan het bezoek dat ik ergens eind jaren tachtig bracht aan een waterleidingbedrijf in het kader van een stagebegeleiding. Dat bedrijf moest weliswaar niet geprivatiseerd worden, maar wel commerciëler gaan werken. Dat hield onder meer in dat er uitkeringen zouden moeten worden verstrekt aan de aandeelhouders, dat wil zeggen de gemeenten. Gemeenten kregen daardoor een belang bij hogere uitkeringen. Het winstmotief zou moeten worden aangeboord.

Het hoofd personeelszaken, die later waarschijnlijk HR-manager is gaan heten, was sceptisch. Hij vertelde dat hij tot dan toe ervan uit kon gaan dat zijn personeel sterk gemotiveerd was door het publieke karakter van hun werk. Mensen moesten altijd kunnen rekenen op veilig drinkwater, dat stond voorop en dat rechtvaardigde de extra inspanningen die soms nodig waren. Hij vreesde dat het winstmotief die motivatie zou verzwakken.

Inzicht in dat proces van crowding-out zou wel eens te maken kunnen hebben met die renationaliseringsgolf die we nu meemaken.

En dat zou geheel in lijn zijn met onderzoek dat laat zien dat werkers in de publieke sector pro-socialer zijn dan in de marktsector. Denk aan Werkers in publieke sector zijn pro-socialer dan in bedrijfsleven en aan Mensen die er meer voor anderen willen zijn, werken meer in de publieke sector dan in de marktsector.

Participatiesamenleving en verzorgingsstaat: niet of-of, maar en-en? Meer aanwijzingen voor en-en

We leven in een tijd waarin velen, waaronder politici, denken dat de verzorgingsstaat is doorgeschoten en dat we toe moeten naar een participatiesamenleving. De gedachte daarachter is dat de voorzieningen van de verzorgingsstaat, zoals de uitkeringen en de thuiszorg, de onderlinge hulpverlening, de mantelzorg, verdringen. De verzorgingsstaat zou mensen onderling minder solidair maken.

Dat thema van de verdringing (crowding-out) speelt al langer. Bijvoorbeeld ook al ten tijde van het hele prille begin van de verzorgingsstaat, dus toen de Armenwet in werking trad. In 1848, als ik het goed heb. Er waren toen tegenstanders die net als nu de gedachte van de verdringing aanhingen. Armenhulp door de overheid zou de onderlinge hulp door familie, kerk en liefdadigheid verminderen en zou zelfs moreel verval met zich meebrengen.

We weten al dat de huidige aanwijzingen voor het optreden van verdringing niet sterk zijn. Zie Verdringt de verzorgingsstaat de onderlinge hulpverlening?, waarin ik onderzoek aanhaalde dat juist wijst op crowding-in: een ruimhartige verzorgingsstaat gaat juist samen met méér onderlinge hulpverlening. In plaats van verdringing, vullen formele zorg en informele zorg elkaar aan. Daarom ook het bericht Participatiesamenleving in plaats van verzorgingsstaat? Niet of-of, maar en-en.

Er is nu nieuw onderzoek dat laat zien dat zulks ook al het geval was ten tijde van de eerste Poor Laws in Engeland en Wales in de late achttiende en de vroege negentiende eeuw.

In Does Welfare Spending Crowd Out Charitable Activity? Evidence from Historical England Under the Poor Laws analyseren de onderzoekers de beschikbare gegevens over uitkeringen in het kader van de Poor Law en de inkomsten van (donaties aan) liefdadigheidsinstellingen.

Vergelijking tussen districten levert dan op, als je met allerlei mogelijke verstorende variabelen rekening houdt, dat in districten met meer en hogere Poor Law-uitgaven ook de inkomsten (donaties) aan liefdadigheidsinstellingen hoger waren. In het plaatje zie je de puntenwolk waaruit dat positieve verband naar voren komt. Op de horizontale as staan de Poor Law-uitgaven en op de verticale as de inkomsten van de liefdadigheidsinstellingen, beide per hoofd van de bevolking. (Zie voor een samenvatting van het onderzoek ook WELFARE SPENDING DOESN’T ‘CROWD OUT’ CHARITABLE WORK: Historical evidence from England under the Poor Laws.)

De onderzoekers concluderen:

We find strong empirical support for a positive relationship between welfare provision and charitable giving using data from the late eighteenth and early nineteenth centuries, at a time when both were expanding but were subject to increasing criticism, in particular by economists. This mirrors the situation since the end of the Second World War, when the size and scope of government provision has come increasingly under attack. There are certainly many theoretical justifications for this but we believe that the crowding-out hypothesis should not be one of them. On the contrary, there even seems to be evidence that government can set an example for private donors.

En dat laatste komt dus overeen met mijn eerdere vermoeden:

(...) het bekende crowding out-effect (...) veronderstelt dat de menselijke motivatie om anderen te helpen alleen instrumenteel is. In de zin dat als anderen, de overheid, die hulp al geeft, dat dan de motivatie verdwijnt. De overheid doet het al, dus dan hoef ik niet meer.

Maar de aanwijzingen zijn dat de menselijke sociale natuur anders in elkaar zit. Mensen willen graag helpen omdat de daad van het helpen hen voldoening geeft. Dat is het zogenaamde warm glow-model. Bovendien werkt daarbij de sociale beïnvloeding: jouw neiging om te helpen wordt bevorderd als je anderen ziet helpen. Dat versterkt gevoelens van onderlinge solidariteit en van "dat doen wij voor elkaar". Pro-sociaal gedrag is besmettelijk. En dus kan ook de overheid het goede voorbeeld geven. Want de overheid, dat zijn wij met zijn allen.

Participatiesamenleving in plaats van verzorgingsstaat? Niet of-of, maar en-en

Is de verzorgingsstaat doorgeschoten? En moeten we toe naar een "participatiesamenleving"? Het lijkt er op dat Ronald Plasterk, minister van Binnenlandse Zaken, vanochtend in de Volkskrant die vragen bevestigend beantwoordt (De overheid kan niet elke grasspriet bijknippen).

Lijkt, want een heel helder stuk is het niet. Aan de ene kant betoogt hij dat mensen meer moeten, en kunnen, doen en dat de overheid minder moet doen. Dat laatste omdat die daar de komende decennia niet het geld voor zou hebben.

Maar aan de andere kant zegt hij dat de overheid als achtervang altijd volledig moet klaarstaan om er voor te zorgen dat "iedereen een fatsoenlijk leven kan leiden". Dat laatste, die opvatting dat het een zorg voor de overheid is dat iedereen een fatsoenlijk leven moet kunnen leiden, ja, dat is precies de ratio voor de verzorgingsstaat.

Dus vraag je je af wat er nu eigenlijk aan de hand is. Wat zijn nu eigenlijk de redenen om te denken dat die verzorgingsstaat die Plasterk wil, en die wij met zijn allen willen en waarvoor we bereid zijn belasting te betalen, zo is doorgeschoten dat het een onsje minder moet? En we weer meer voor elkaar moeten doen?

Allereerst, dat de verzorgingsstaat kan doorschieten is natuurlijk een gerechtvaardigde zorg. We hebben dat in het verleden meegemaakt. De Algemene Bijstandswet (ABW) die in 1965 het recht op bijstand regelde, maakte het al te gemakkelijk om bijstand te krijgen en te behouden. De wet moest daardoor veelvuldig worden aangepast. Datzelfde gold voor de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering van 1966. Beide maakten duidelijk dat de verzorgingsstaat ook te royaal en te naïef kan zijn ingericht. Zo ontstond het probleem van het misbruik en oneigenlijk gebruik van de sociale voorzieningen. Net als in de Paleo Sociale Omgeving zijn er in de verzorgingsstaat niet alleen rechten, maar ook plichten. En is er controle op profiteergedrag, het niet nakomen van die verplichtingen, nodig.

Maar waarom zou de verzorgingsstaat nu, in 2013, een stapje terug moeten doen? Als ik het goed zie, nogmaals, zo helder is dat betoog niet, geeft Plasterk daar voor twee redenen: (1) het geld is er niet meer, en (2) door schaalvergroting en professionalisering van het maatschappelijk middenveld is de onderlinge hulpverlening en de zelforganisatie (de participatiesamenleving) verdrongen. Laten we bij beide redenen stilstaan.

Dat het geld er niet meer is en er in de toekomst niet meer zal zijn, klopt niet. Die bewering kom je vaker tegen en hij lijkt gebaseerd op de gedachte dat het geld alleen in de particuliere sector, de markt, verdiend wordt en dat overheidsuitgaven alleen maar bestaan uit consumptie. Maar dat is natuurlijk niet zo. De aanwijzingen zijn juist dat de verzorgingsstaat een grote bijdrage heeft geleverd en levert aan onze economische welvaart. De verzorgingsstaat is niet een kostenpost, maar een investering. Zie nog eens mijn bericht met de link naar Chris Dillow, die de aanwijzingen in die richting noemt. In de periode dat de verzorgingsstaten werden opgebouwd, was de economische groei hoog. Datzelfde geldt voor de Scandinavische landen met een omvangrijke verzorgingsstaat. En de grotere inkomensgelijkheid van verzorgingsstaten blijkt er ook voor te zorgen dat die economische groei stabieler is. Die eerste reden vervalt. (En het is curieus om hem uit de mond te horen van een sociaaldemocraat.)

Met die tweede reden gaat Plasterk er van uit dat de verzorgingsstaat de onderlinge hulpverlening zou verdringen. Dat is het bekende crowding out-effect. Het veronderstelt dat de menselijke motivatie om anderen te helpen alleen instrumenteel is. In de zin dat als anderen, de overheid, die hulp al geeft, dat dan de motivatie verdwijnt. De overheid doet het al, dus dan hoef ik niet meer.

Maar de aanwijzingen zijn dat de menselijke sociale natuur anders in elkaar zit. Mensen willen graag helpen omdat de daad van het helpen hen voldoening geeft. Dat is het zogenaamde warm glow-model. Bovendien werkt daarbij de sociale beïnvloeding: jouw neiging om te helpen wordt bevorderd als je anderen ziet helpen. Dat versterkt gevoelens van onderlinge solidariteit en van "dat doen wij voor elkaar". Pro-sociaal gedrag is besmettelijk. En dus kan ook de overheid het goede voorbeeld geven. Want de overheid, dat zijn wij met zijn allen.

Dat pleit voor het bestaan van het crowding in effect: de verzorgingsstaat gaat juist samen met meer onderlinge hulpverlening. Zie ook, met dank aan Chris Dillow, Peter Linderts' Private Welfare and the Welfare State (pdf).

Dit alles laat onverlet dat er andere maatschappelijke ontwikkelingen kunnen zijn die onderlinge hulpverlening en "participatie" hebben tegengewerkt. Zoals schaalvergroting van voorzieningen en openbaar bestuur, uitzwerming, woon-werkafstand, functiescheiding en de televisie, allemaal ontwikkelingen die eenzaamheid en sociaal isolement van gezinnen hebben bevorderd. De belangrijkste factor die pro-sociaal gedrag in de hand werkt, is het hebben van een groot sociaal netwerk van persoonlijke relaties. Maar dat zijn andere ontwikkelingen dan die van de groei van de verzorgingsstaat.
Update. Zie ook het vervolgbericht voor meer aanwijzingen voor en-en: Participatiesamenleving en verzorgingsstaat: niet of-of, maar en-en? Meer aanwijzingen voor en-en.

Verdringt de verzorgingsstaat de onderlinge hulpverlening?

De verzorgingsstaat staat tegenwoordig onder druk van degenen die een kleinere overheid willen en die vinden dat de in hun ogen te royale sociale voorzieningen er toe leiden dat mensen elkaar minder helpen. Mensen zouden er niet alleen luier, maar ook egoïstischer door worden. Het zou goed zijn om de verzorgingsstaat terug te dringen en dat kan ook, want het zal er toe leiden dat de onderlinge hulpverlening toeneemt. Is een veel gehoorde opvatting.

Daar zou natuurlijk iets in kunnen zitten. Als de overheid al te hulp schiet, dan hoeven wij het niet meer te doen. Zo zouden mensen kunnen redeneren. Als ze dat doen, dan zouden de sociale voorzieningen dus de onderlinge hulpverlening verdringen (crowding-out genoemd). Mensen zouden dan resultaatgericht altruïstisch zijn. Mensen die hulp en steun nodig hebben, moeten die krijgen, maar als anderen (de overheid) daar al voor zorgen, dan hoeven wij dat dus niet meer te doen.

Maar het is ook mogelijk dat mensen altruïstisch zijn in de zin dat ze graag te hulp schieten, daar genoegen in scheppen, maar daarbij wel worden gestimuleerd door datzelfde genereuze gedrag van anderen. Anders gezegd, het altruïstische gedrag verschaft voldoening, maar het zou daarnaast ook besmettelijk zijn. En er zijn ook veel aanwijzingen voor dat pro-sociaal gedrag van de een sterk wordt bevorderd door het pro-sociale gedrag van anderen. Mensen zijn sterk beïnvloedbaar en daarom is er veel voor te zeggen dat pro-sociaal gedrag eigenlijk een collectieve prestatie is. Als dat zo zou zijn, dan zou je verwachten dat sociale overheidsvoorzieningen juist onderlinge hulpverlening uitlokken. De overheid geeft het goede signaal: wij leven in een maatschappij waarin we elkaar bijstaan, collectief en onderling (crowding-in genoemd).

Wat wijst onderzoek uit? In de studie Intergenerational Transfers to Adult Children in Europe: Do Social Policies Matter? (betaalpoort) hebben Martina Brandt en Christian Deindl dertien Europese landen met elkaar vergeleken. Het ging om Denemarken, Zweden. Oostenrijk, België, Frankrijk, Duitsland, Nederland, Zwitserland, Italië, Griekenland, Spanje, Tsjechië en Polen. Ze gebruikten gegevens over de (praktische en financiële) ondersteuning die mensen van 50 jaar of ouder met tenminste een uitwonend volwassen kind, aan dat kind of die kinderen in het afgelopen jaar hadden gegeven. Ook berekenden ze per land het totale bedrag besteed aan publieke, sociale voorzieningen (zoals voor de oude dag, voor nabestaanden, arbeidsongeschikten, zieken, gezinnen, werklozen) als het percentage van het Bruto Nationaal Product, aangevuld met het percentage van de beroepsbevolking dat werkzaam was in de gezondheidszorg en de sociale dienstverlening. Verder controleerden ze voor inkomen, gezondheidstoestand en aantal kinderen.

Het blijkt dan dat de ouderen in de landen met een hoger niveau van publieke, sociale voorzieningen vaker praktische en financiële hulp aan hun uitwonenende kinderen geven dan inwoners van landen met een lager niveau. Dat wijst dus op het crowding-in effect. Een ruimhartiger verzorgingsstaat gaat juist samen met meer onderlinge hulpverlening, dat wil zeggen, met het vaker praktisch en financieel helpen van uitwonenende kinderen.

Maar daar blijkt weer tegenover te staan dat de intensiteit van de hulpverlening (het aantal uren per keer en het geldbedrag per gift) juist weer geringer was in de landen met een ruimhartiger verzorgingsstaat. En dat zou juist weer wijzen op het crowding-out effect.

Omdat dus beide effecten optreden, lijkt dit op een proces van het elkaar aanvullen van de publieke en de particuliere hulpverlening. Het is in eerder onderzoek ook gevonden als het gaat om hulpverlening door grootouders en door volwassen kinderen aan hun bejaarde ouders.

Is het eigenlijk ook niet wat vreemd om te denken dat de verzorgingsstaat ons egoïstischer maakt? Want al die publieke, sociale voorzieningen zijn er immers doordat wij als kiezers daar voor gekozen hebben. We vinden dat we elkaar horen bij te staan. Dat komt tot uiting in onze steun voor sociale wetgeving én in onze particuliere, onderlinge hulpverlening.

Boete voor no-show in ziekenhuizen? Peiling van Erasmus MC

Het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam is een van de ziekenhuizen die een boete oplegt als patiënten niet op hun afspraak komen opdagen. Uit een peiling bij ruim driehonderd van hun patiënten blijkt dat ruim twee derde voorstander is van een boetesysteem.

In dit bericht besprak ik onderzoek dat er op wijst dat er omstandigheden kunnen zijn waaronder een boetebeleid niet effectief is. En zelfs averechts kan werken. Het Erasmus MC wijst er op dat er ook tegenstand tegen het boetebeleid bestaat, "inclusief twijfels over het gewenste effect". Met een link naar mijn bericht. Zie hier.

Boete voor no-show in ziekenhuizen?

Minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft de Tweede Kamer laten weten ziekenhuizen niet te willen voorschrijven om een boete op te leggen aan patiënten die niet op een afspraak verschijnen (de no-shows).  Ze reageert daarmee op een aangenomen motie van het kamerlid Mulder (VVD). Zie hier de brief van de minister aan de Kamer.

Is het verstandig om patiënten die niet op komen dagen te beboeten? Op het internet kom je veel reacties tegen die het opleggen van een boete toejuichen. Mensen die niet komen opdagen veroorzaken onnodige kosten voor het ziekenhuis en dus, via de premies die wij betalen, voor ons allemaal. Dat zou niet ongestraft mogen gebeuren. En zoveel moeite kost het niet om een afspraak te onthouden. Je komt opmerkingen tegen als "daarvoor zijn al lang geleden agenda's uitgevonden". Als je zulke reacties leest, kun je daar eigenlijk wel mee instemmen. Er is hier duidelijk een morele intuïtie in het spel die zegt dat je anderen geen schade hoort toe te brengen door eigen nalatigheid. En dat zulk gedrag gesanctioneerd mag worden.

Uit de brief van minister Schippers blijkt echter dat de meeste ziekenhuizen niet volgens deze morele intuïtie handelen. De minister heeft een enquête naar alle ziekenhuizen laten sturen, waarop een kwart van de ziekenhuizen heeft gereageerd. Daarvan was er weer een kwart die een boete (een no-show tarief) had ingevoerd. Er van uitgaande dat ziekenhuizen met een boetebeleid wat meer gereageerd hebben dan ziekenhuizen zonder boetebeleid, dan heeft tot nu toe minstens driekwart van de ziekenhuizen geoordeeld dat ze hun morele intuïtie beter niet konden volgen.

Is dat verstandig van die ziekenhuizen? De minister aarzelt. Ze noemt het voorbeeld van het Medisch Centrum Haaglanden (MCH), waar het invoeren van een boete de no-shows heeft teruggebracht van 7.5% naar 4%. Dat zou dus pleiten voor een boete. Maar het MCH combineerde de invoering van een boete met het sturen van een herinnering, waardoor je niet kunt nagaan wat aan die herinnering en wat aan de aangekondigde boete moet worden toegeschreven.

Dat ziekenhuizen terughoudend zijn, kan ook liggen aan de kosten die gemoeid zijn met het aanpassen van de ziekenhuisadministratie en aan de uitvoering van dat boetebeleid. Voor Radio 1 hoorde ik vandaag een vertegenwoordigster van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen verklaren dat een speciale groep van patiënten verantwoordelijk is voor de meeste no-shows: mensen die over de hele linie moeite hebben met hun leven op orde te houden en een laag inkomen hebben. Daardoor zou de boete weinig effectief zijn en de inning zou veel kosten met zich mee brengen.

Maar er kan nog een andere reden zijn voor de terughoudendheid van de meeste ziekenhuizen. Die heeft te maken met sociaalwetenschappelijke inzichten in de werking van financiële prikkels. Ik schreef daarover eerder dit bericht, waarin ik het onderzoek van Gneezy en Rustichini besprak. In dat onderzoek bleek dat het invoeren van een (kleine) boete op het te laat ophalen door ouders van hun kind bij de crèche, er juist toe leidde dat ouders daarna vaker te laat kwamen. Toen vervolgens het systeem van de boete weer werd losgelaten, in de hoop dat de frequentie van het te laat ophalen weer zou terugkeren naar het vroegere niveau, gebeurde dat niet. Ook toen de boete niet meer werd geheven, bleven de ouders vaker hun kind te laat ophalen dan dat ze deden voor dat de boete werd ingevoerd.

Dat onderzoek, uit 2000, was nogal spraakmakend. En de huidige discussie over de boete voor no-shows in ziekenhuizen is een goede aanleiding om het weer in de herinnering terug te roepen. Zou datzelfde averechtse effect ook hier kunnen optreden?

Het optreden van dat averechtse effect is op twee manieren geïnterpreteerd. De eerste is dat het heffen van een boete in zulke gevallen als een indicatie werkt voor de omvang van de veroorzaakte schade. En dat kan er toe leidden dat mensen gaan denken dat het met die schade nog wel meevalt. Dat Medisch Centrum Haaglanden hanteerde een boete van €43. Patiënten kunnen gaan denken dat het voor dat bedrag nog wel te doen is om een keer niet op te dagen als dat beter uitkomt. Daardoor zou het aantal no-shows kunnen gaan toenemen. Patiënten die daar voor nog altijd trouw komen opdagen, zullen misschien daar na wel eens de boete op de koop toe nemen.

De tweede interpretatie is dat de transactie tussen ziekenhuis en patiënt door de invoering van de boete meer als een louter economische transactie wordt gezien. En minder als een sociale transactie, waarin ook morele intuïties meespelen. Het grote voordeel van een sociaal-moreel element in een transactie is dat mensen hun aangegane verplichtingen nakomen omdat ze vinden dat dat zo hoort. En dat sociaal-morele element zorgt er wellicht voor dat het aantal no-shows in ziekenhuizen zonder boetebeleid zo laag is. Invoeren van een boete zou dat sociaal-morele (intrinsieke) element kunnen vernietigen. Dat dat zou kunnen gebeuren, kun je ook opmaken uit reacties waarin mensen zich boos maken over de soms lange wachttijden in ziekenhuizen. In de trant van: "Oké, als wij dan een boete moeten betalen als we een afspraak een keer zijn vergeten, dan willen wij ook gecompenseerd worden voor idioot lange wachttijden." Je zet dus een proces in werking van wat economen noemen het compleet maken van het contract. Het sociaal-morele element, dat van geven en nemen, wordt geheel verdrongen.

Dit is een voorbeeld van het zogenaamde crowding-out effect. Wie weet zouden sommige patiënten die nu vaak niet komen opdagen, dat door die boete wat minder vaak doen. Maar als daartegenover anderen die zich nu keurig gedragen, dat daarna minder gaan doen, dan is het de vraag wat je er mee opschiet.

Kortom, dat minister Schippers voorlopig het opleggen van boetes nog maar niet aan ziekenhuizen wil gaan voorschrijven, dat lijkt mij wel verstandig.