donderdag 12 april 2012

Boete voor no-show in ziekenhuizen?

Minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft de Tweede Kamer laten weten ziekenhuizen niet te willen voorschrijven om een boete op te leggen aan patiënten die niet op een afspraak verschijnen (de no-shows).  Ze reageert daarmee op een aangenomen motie van het kamerlid Mulder (VVD). Zie hier de brief van de minister aan de Kamer.

Is het verstandig om patiënten die niet op komen dagen te beboeten? Op het internet kom je veel reacties tegen die het opleggen van een boete toejuichen. Mensen die niet komen opdagen veroorzaken onnodige kosten voor het ziekenhuis en dus, via de premies die wij betalen, voor ons allemaal. Dat zou niet ongestraft mogen gebeuren. En zoveel moeite kost het niet om een afspraak te onthouden. Je komt opmerkingen tegen als "daarvoor zijn al lang geleden agenda's uitgevonden". Als je zulke reacties leest, kun je daar eigenlijk wel mee instemmen. Er is hier duidelijk een morele intuïtie in het spel die zegt dat je anderen geen schade hoort toe te brengen door eigen nalatigheid. En dat zulk gedrag gesanctioneerd mag worden.

Uit de brief van minister Schippers blijkt echter dat de meeste ziekenhuizen niet volgens deze morele intuïtie handelen. De minister heeft een enquête naar alle ziekenhuizen laten sturen, waarop een kwart van de ziekenhuizen heeft gereageerd. Daarvan was er weer een kwart die een boete (een no-show tarief) had ingevoerd. Er van uitgaande dat ziekenhuizen met een boetebeleid wat meer gereageerd hebben dan ziekenhuizen zonder boetebeleid, dan heeft tot nu toe minstens driekwart van de ziekenhuizen geoordeeld dat ze hun morele intuïtie beter niet konden volgen.

Is dat verstandig van die ziekenhuizen? De minister aarzelt. Ze noemt het voorbeeld van het Medisch Centrum Haaglanden (MCH), waar het invoeren van een boete de no-shows heeft teruggebracht van 7.5% naar 4%. Dat zou dus pleiten voor een boete. Maar het MCH combineerde de invoering van een boete met het sturen van een herinnering, waardoor je niet kunt nagaan wat aan die herinnering en wat aan de aangekondigde boete moet worden toegeschreven.

Dat ziekenhuizen terughoudend zijn, kan ook liggen aan de kosten die gemoeid zijn met het aanpassen van de ziekenhuisadministratie en aan de uitvoering van dat boetebeleid. Voor Radio 1 hoorde ik vandaag een vertegenwoordigster van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen verklaren dat een speciale groep van patiënten verantwoordelijk is voor de meeste no-shows: mensen die over de hele linie moeite hebben met hun leven op orde te houden en een laag inkomen hebben. Daardoor zou de boete weinig effectief zijn en de inning zou veel kosten met zich mee brengen.

Maar er kan nog een andere reden zijn voor de terughoudendheid van de meeste ziekenhuizen. Die heeft te maken met sociaalwetenschappelijke inzichten in de werking van financiële prikkels. Ik schreef daarover eerder dit bericht, waarin ik het onderzoek van Gneezy en Rustichini besprak. In dat onderzoek bleek dat het invoeren van een (kleine) boete op het te laat ophalen door ouders van hun kind bij de crèche, er juist toe leidde dat ouders daarna vaker te laat kwamen. Toen vervolgens het systeem van de boete weer werd losgelaten, in de hoop dat de frequentie van het te laat ophalen weer zou terugkeren naar het vroegere niveau, gebeurde dat niet. Ook toen de boete niet meer werd geheven, bleven de ouders vaker hun kind te laat ophalen dan dat ze deden voor dat de boete werd ingevoerd.

Dat onderzoek, uit 2000, was nogal spraakmakend. En de huidige discussie over de boete voor no-shows in ziekenhuizen is een goede aanleiding om het weer in de herinnering terug te roepen. Zou datzelfde averechtse effect ook hier kunnen optreden?

Het optreden van dat averechtse effect is op twee manieren geïnterpreteerd. De eerste is dat het heffen van een boete in zulke gevallen als een indicatie werkt voor de omvang van de veroorzaakte schade. En dat kan er toe leidden dat mensen gaan denken dat het met die schade nog wel meevalt. Dat Medisch Centrum Haaglanden hanteerde een boete van €43. Patiënten kunnen gaan denken dat het voor dat bedrag nog wel te doen is om een keer niet op te dagen als dat beter uitkomt. Daardoor zou het aantal no-shows kunnen gaan toenemen. Patiënten die daar voor nog altijd trouw komen opdagen, zullen misschien daar na wel eens de boete op de koop toe nemen.

De tweede interpretatie is dat de transactie tussen ziekenhuis en patiënt door de invoering van de boete meer als een louter economische transactie wordt gezien. En minder als een sociale transactie, waarin ook morele intuïties meespelen. Het grote voordeel van een sociaal-moreel element in een transactie is dat mensen hun aangegane verplichtingen nakomen omdat ze vinden dat dat zo hoort. En dat sociaal-morele element zorgt er wellicht voor dat het aantal no-shows in ziekenhuizen zonder boetebeleid zo laag is. Invoeren van een boete zou dat sociaal-morele (intrinsieke) element kunnen vernietigen. Dat dat zou kunnen gebeuren, kun je ook opmaken uit reacties waarin mensen zich boos maken over de soms lange wachttijden in ziekenhuizen. In de trant van: "Oké, als wij dan een boete moeten betalen als we een afspraak een keer zijn vergeten, dan willen wij ook gecompenseerd worden voor idioot lange wachttijden." Je zet dus een proces in werking van wat economen noemen het compleet maken van het contract. Het sociaal-morele element, dat van geven en nemen, wordt geheel verdrongen.

Dit is een voorbeeld van het zogenaamde crowding-out effect. Wie weet zouden sommige patiënten die nu vaak niet komen opdagen, dat door die boete wat minder vaak doen. Maar als daartegenover anderen die zich nu keurig gedragen, dat daarna minder gaan doen, dan is het de vraag wat je er mee opschiet.

Kortom, dat minister Schippers voorlopig het opleggen van boetes nog maar niet aan ziekenhuizen wil gaan voorschrijven, dat lijkt mij wel verstandig.

Geen opmerkingen:

Een reactie plaatsen