Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving - 11

Wat heeft al het voorgaande (zie hier het vorige bericht in deze reeks) nu te maken met die mismatch tussen aanleg en omgeving?

Welnu, die aanleg bestaat eruit dat we erop zijn voorbereid om op te groeien en ons leven door te brengen in een groep van vertrouwde anderen die elkaar bijstaan en met elkaar delen. Zoals elke diersoort zijn we er op gericht om veiligheid te zoeken en vertrouwdheid is, zolang er geen andere signalen zijn, de beste benadering van veiligheid. En voor een groepsdier is dat de vertrouwdheid van het netwerk van relaties.

Verreweg het grootste deel van de mensheidsgeschiedenis (naar schatting 95-98 procent) troffen we een omgeving aan die bij die aanleg paste. We waren voor onze overleving afhankelijk van samenwerken en delen en de onderlinge vertrouwdheid en de daarbij passende morele intuïties maakten dat mogelijk. Wat ook inhield dat we de enkelingen die op eigen gewin uit waren succesvol terechtwezen. En zo nodig uitstootten of in het uiterste geval zelfs om het leven brachten. Zo hielden we gezamenlijk het gemeenschapsevenwicht in stand, door de statuscompetitie te onderdrukken.

Maar in de recente mensheidsgeschiedenis is die omgeving waarin we opgroeien sterk veranderd. Het is niet toevallig dat we die veranderingen als revoluties beschrijven: de landbouwrevolutie, de industriële revolutie en de revolutie die we nu doormaken en waarvoor later nog wel een naam zal worden bedacht. Iedereen die in staat is afstand te nemen tot de eigen, persoonlijke geschiedenis en de tijd waarin hij of zij leeft en de gehele mensheidsgeschiedenis in ogenschouw neemt, kan niet anders dan onder de indruk raken van hoe ingrijpend die veranderingen waren. 

Wat de sociale omgeving betreft, gaat het dan om de toename van sociale vluchtigheid, samenhangend met de toename van het sociale isolement van gezinnen, en daardoor de toegenomen stress van confrontaties met eenzaamheid en statuscompetitie. Dat slaat op wat Caspi en Moffitt de fundamentele bedreiging van psychologische veiligheid noemen.

Met bovendien, afhankelijk van of je wel of niet in een democratische verzorgingsstaat leeft, de stress van grote economische ongelijkheid en daarmee van bestaansonzekerheid voor grote delen van de bevolking. Wat Caspi en Moffitt aanduiden als de fundamentele bedreiging van fysieke veiligheid. Merk op dat die twee samenhangen. Door sociale vluchtigheid neemt de motivatie voor statuscompetitie toe, die bovendien niet meer goed collectief kan worden onderdrukt, en die statuscompetitie loopt uit op ongelijkheid.

Opgroeien in die nieuwe sociale omgeving, met een aanleg die nog die oude sociale omgeving verwacht aan te treffen, creëert de mismatch waardoor zo veel mensen lijden aan een psychische aandoening. Of eigenlijk lijden aan de p-factor die aan al die aandoeningen gemeenschappelijk is, de problemen van "aandacht en cognitieve controle, in het bijzonder met het registreren en verwerken van informatie. Informatie van buitenaf, maar ook informatie over de eigen gedachten en emoties" (Caspi en Moffitt). 

Het gezin waarin we opgroeien, is gelukkig meestal nog die groep van vertrouwde anderen die elkaar bijstaan en met elkaar delen. Dat die bij onze aanleg aansluit, blijkt eruit dat kinderen die zorgzaamheid die ze ervaren, al heel jong beantwoorden met hulpvaardigheid als ze daartoe in staat zijn. Maar doordat gezinnen zo sociaal geïsoleerd zijn, komt het voor dat die zorgzaamheid ontbreekt. Met ingrijpende gevolgen, want we zagen immers dat kindermishandeling, in brede zin, een risicofactor is voor vrijwel alle psychische aandoeningen.

Maar daar komt bij dat die zorgzame gezinsomgeving niet meer is dan een eilandje in een sociaal vluchtige en dus statuscompetitieve maatschappij. Die kinderen aantreffen zodra ze de sociaal onveilige omgeving van de school en de peergroup binnenkomen, waarin pesten maar een van de verschijningsvormen is van de daar heersende statuscompetitie. We kennen de negatieve effecten van gepest worden, juist ook op de lange termijn. En we weten dat veel psychische aandoeningen juist in de adolescentie voor het eerst de kop opsteken.

Daarmee moet wel duidelijk zijn geworden hoezeer die mismatch te maken heeft met het opvallende gegeven dat zoveel mensen lijden aan een psychische aandoening. Natuurlijk ligt het voor de hand om te proberen die mismatch te verkleinen. Dat vraagt om maatschappijverandering, om een "collectieve transdiagnostische therapie". Anders gezegd, om een grootscheepse aanpak om het gemeenschapsevenwicht dichterbij te brengen. Zie de serie berichten over het maatschappelijk belang van de sociologie, waarvan hier het eerste bericht.

Maar dat zal nog wel even duren. In afwachting daarvan is er de "individuele transdiagnostische therapie". Ik noemde in dat verband al A Liberated Mind. The Essentail Guide to Acceptance and Commitment Therapy van Steven C. Hayes. Daarover meer in volgende berichten. Zie hier het volgende bericht.

Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving - 10

Al met al lijkt er dus een gemeenschappelijke factor, de p - factor, ten grondslag te liggen aan alle psychische aandoeningen, die te maken heeft met problemen van "aandacht en cognitieve controle, in het bijzonder met het registreren en verwerken van informatie. Informatie van buitenaf, maar ook informatie over de eigen gedachten en emoties". En die problemen lijken hun oorzaak te hebben in het hebben ervaren van "verlies, geïntimideerd en/of vernederd en/of verraden worden - fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid". Zie het vorige bericht in deze reeks.

Caspi en Moffitt gaan in een opvallend korte paragraaf in op de vraag wat al het voorgaande nu impliceert voor de behandeling van mensen met een psychische aandoening en voor de preventie.

Daarin gaat het over de slingerbeweging die begon in de jaren 80 van de vorige eeuw met de gedachte dat elke aandoening zijn eigen therapie moest hebben, terug naar de ontwikkeling van nu in de richting van een "transdiagnostische therapie", een therapie dus voor de factor - p. Een weg waarlangs zo'n "universele" psychotherapie ontwikkeld kan worden, bestaat eruit de gemeenschappelijke elementen van al die verschillende therapieën te combineren. Die "destilleringsbenadering" leidt dan tot de volgende opsomming van trefwoorden:

psychoeducation, setting treatment goals, cognitive restructuring, behavioral activation, recognizing physiological responses, emotion regulation, problem solving, exposure, identifying triggers, relapse prevention, motivation enhancement, social skills training, and mindful emotion awareness

En natuurlijk is aan alle psychotherapie gemeenschappelijk dat iemand met wie je een vertrouwensband opbouwt, de moeite neemt om naar je te luisteren en reageert op wat hij/zie hoort en ziet. Dat die ervaring behulpzaam is, wijst er op dat je misschien tot dan toe in je leven te weinig zulke vertrouwensrelaties hebt gehad.

Als je de verwijzingen van Caspi en Moffitt volgt, kom je bij een meer theoretisch gestuurde benadering uit, zoals die in Toward a Unified Treatment for Emotional Disorders, met David H. Barlow als eerste auteur, die ik niet kende, maar die wel een belangrijk man lijkt te zijn in deze lijn van onderzoek en therapie. Zo kwam ik ook terecht bij het boek A Liberated Mind. The Essential Guide to Acceptance and Commitment Therapy van Steven C. Hayes, een leerling van Barlow. Dat lijkt heel interessant, maar ik heb het nog maar kort in huis. Ik kom er te zijner tijd op terug.

Naast de psychotherapie is er natuurlijk ook de farmacotherapie. En in dat verband wijzen Caspi en Moffitt op de mogelijkheid dat ontstekingsremmers voor veel psychische aandoeningen werkzaam zouden kunnen zijn, omdat in veel van die aandoeningen er sprake is van een verstoring van het immuunsysteem. Denk in dat verband ook aan De weg van eenzaamheid en sociale stress via verhoogde ontstekingsactiviteit naar gezondheidsproblemen.

Wat preventie betreft, zijn Caspi en Moffitt wel heel beknopt: 

Population-wide programs that reduce exposure to childhood adversities and that foster early-life brain health may offer the greatest promise of tackling risk factors for the development of p, such as maltreatment, intellectual impairment, neuroticism, emotion dysregulation, and disordered thought.

Daar valt natuurlijk heel veel meer over te zeggen. Want als het zo is dat je met "verlies, geïntimideerd en/of vernederd en/of verraden worden - fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid" een adequate beschrijving geeft van wat het lijden aan psychische aandoeningen veroorzaakt, dan wijst dat natuurlijk op maatschappelijke oorzaken. Het opgroeien in een maatschappij die mensen zo blootstelt aan de kans op sociale afwijzing en eenzaamheid (verraden worden, verlies) en op de gevaren van statuscompetitie (geïntimideerd worden, vernederd worden), maakt het "normaal" dat zoveel mensen lijden aan een psychische aandoening.

En daarmee zijn we uiteindelijk aanbeland bij die mismatch tussen aanleg en omgeving. En dus bij het bestaan van psychische aandoeningen als sociaalwetenschappelijk probleem. Hier het volgende bericht.

Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving - 9

De derde van de drie wegen die Caspi en Moffitt noemen waarlangs "fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid" tot depressie leiden, bestaat eruit dat het hebben ervaren van de stress van onveiligheid niet alleen tot een depressieve episode leidt, maar ook de sensitiviteit verhoogt voor latere stressvolle ervaringen. Die stress sensibilisatie verhoogt dus de kans op terugkerende depressies. Zie hier het vorige bericht in deze reeks.

Ook hier is er een onderzoekslijn, waarvan Life Stress, the "Kindling" Hypothesis, and the Recurrence of Depression: Considerations From a Life Stress Perspective een uitvoerig overzicht geeft en waar Caspi en Moffitt naar verwijzen. Daarin lees je over neurologisch onderzoek naar disregulering van het stress systeem (de HPA-as, in het Nederlands de hypothalamus-hypofyse-bijnier as) als gevolg van het ervaren van een stressvolle gebeurtenis. 

Door die disregulering wordt de gevoeligheid voor nieuwe stressvolle ervaringen vergroot. Een proces dat psychologisch kan verlopen via de ontwikkeling van zichzelf versterkende negatieve cognitieve schema's (zeg maar een negatieve kijk op de wereld) en via verandering van de persoonlijkheid, in het bijzonder de ontwikkeling van neuroticisme (emotionele instabiliteit). Met als gevolg dat de drempel voor herhaling van een depressieve episode steeds lager komt te liggen. Wat aanvankelijk niet als traumatisch ervaren zou worden, is later voldoende om de depressie te doen terugkeren.

Tijd voor een tussenbalans. We zijn gewend om de maatschappij waarin we opgroeien als "normaal" te beschouwen. Maar het valt op dat in die "normale" toestand een aanzienlijk deel van de bevolking te maken krijgt met een psychische aandoening. Dat het lijden aan een psychische aandoening zoveel voorkomt, suggereert dat al die verschillende aandoeningen iets gemeenschappelijks hebben en dat ze ook een gemeenschappelijke oorzaak hebben. 

Onderzoek laat zien dat het "iets" dat gemeenschappelijk is, wat de p-factor genoemd wordt, te maken heeft met aandacht en cognitieve controle, in het bijzonder met het registreren en verwerken van informatie. Informatie van buitenaf, maar ook informatie over de eigen gedachten en emoties.

Wat de oorzaak betreft, laat onderzoek zien dat verlies, geïntimideerd en/of vernederd en/of verraden worden - fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid - de kans op psychische aandoeningen, welke dan ook, vergroten.

En dat proces van de ervaring van fundamentele onveiligheid naar aandoening verloopt via:

1. stress inbedding. In mijn vertaling: kinderen ontwikkelen een beeld van hun omgeving als onveilig en als reactie daarop komen ze in de statuscompetitiemodus (wantrouwen en vechten), die niet meer adequaat is als ze later in een veiliger omgeving terechtkomen.
2. stress teweegbrenging. Kinderen (of adolescenten) ontwikkelen als reactie op onveiligheid niet alleen een negatieve kijk op de wereld, maar ook op zichzelf. Dat kan zoal inhouden: een negatieve cognitieve stijl, gevoel van hopeloosheid, excessieve zelfkritiek, piekeren, vermijdende of angstige hechting, excessieve afhankelijkheid, moeite met je te laten gelden, excessieve zorgzaamheid, agressie en excessieve openhartigheid. Waardoor omgang met anderen moeizamer verloopt, wat weer de kans op psychische aandoeningen vergroot.
3. stress sensibilisatie. De ervaring van onveiligheid disreguleert het stress-systeem, waardoor de gevoeligheid voor nieuwe stressvolle ervaringen wordt vergroot. Wat je voorafgaand aan het eerste trauma nog best had aangekund, wordt daarna zo stressvol dat het voldoende is om weer een episode met een aandoening uit te lokken.

Caspi en Moffitt besluiten hun artikel met de vraag waar al het voorgaande nu toe leidt voor wat de behandeling en de preventie van psychische aandoeningen betreft. Daarover meer in de volgende berichten. Zie hier het volgende bericht.

Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving - 8

De tweede van de drie wegen die van "fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid" naar het optreden van een of meer psychische aandoeningen leiden, wordt door Caspi en Moffitt aangeduid als stress generation. Zie hier het bericht over de eerste weg, die van stress inbedding.

Stress teweegbrenging, om stress generation daar maar mee te vertalen, slaat erop dat het ondergaan van die fundamentele bedreigingen en van de stress die ze oproepen je kan aanzetten tot gedrag dat bij anderen reacties oproept of die je in situaties brengt die nieuwe stress teweegbrengen. Het onderscheid met stress inbedding lijkt mij subtiel, maar zoals vaker in de sociale wetenschap gaat het wel om verschillende onderzoekslijnen.

Een onderzoekster die je in deze onderzoekslijn veel tegenkomt is Constance Hammen. In Stress Generation in Depression: Reflections on Origins, Research, and Future Directions (2006) vatte zij de gedachte erachter als volgt samen:

The stress generation perspective in its barest form is the empirical demonstration that individuals with depressive disorders experience more episodic stressful life events that are due at least in part, to their own characteristics and behaviors than do individuals without depression histories (Hammen, 1991). It appears that depressive individuals are actively contributing to stressful environments, with the implication that such stressful conditions are likely to precipitate continuing or recurrent depression.

Caspi en Moffitt omschrijven het als volgt:

Stress generation occurs as individuals who are maltreated behave in ways that contribute to the occurrence of other negative events in their lives, including further and new forms of victimization (revictimization).

Waarbij ze verwijzen naar een ander artikel van Hammen (2005), naar Chronic Stress Exposure and Generation Are Related to the P-Factor and Externalizing Specific Psychopathology in Youth (2017), en naar Stress generation in depression: A systematic review of the empirical literature and recommendations for future study (2010).

De indruk die daaruit en uit Stress generation: Future directions and clinical implications naar voren komt, is dat er inderdaad tal van aanwijzingen zijn dat niet alleen blootstelling aan stressvolle gebeurtenissen, zoals kindermishandeling, de kans op depressie vergroot, maar dat vervolgens ook depressie gepaard gaat met een negatieve kijk op de wereld en zichzelf en met daarmee samenhangende gedragingen tegenover anderen die via de reacties van anderen daarop de depressie in stand houden of doen terugkeren. Het gaat dan om zaken als een negatieve cognitieve stijl, gevoel van hopeloosheid, excessieve zelfkritiek, piekeren, vermijdende of angstige hechting, excessieve afhankelijkheid, moeite met je te laten gelden, excessieve zorgzaamheid, agressie en excessieve openhartigheid. 

Allemaal trefwoorden waarvan je je gemakkelijk kunt voorstellen dat het ernaar handelen op sociaal vlak negatief uitwerkt. En dus juist niet behulpzaam is bij pogingen om je beter te voelen. En zelfs averechts werken.

Natuurlijk vraag je je af hoe het komt dat het belanden in een depressie aanzet tot een manier van denken en tot gedrag die de ellendige toestand waarin je verkeert in stand houdt of zelfs verergert. Maar het opvallende aan al die literatuur over stress teweegbrenging is dat die vraag eigenlijk niet aan de orde lijkt te komen. De onderzoekers lijken, om in stijl te blijven, excessief empirisch te opereren. Er is eerst al het onderzoek naar de relatie tussen het ondergaan van stressvolle gebeurtenissen en het als gevolg daarvan optreden van depressie. Dan komt iemand op het idee dat de relatie ook andersom kan liggen: depressie genereert zelf ook weer stressvolle gebeurtenissen. Waarna de onderzoekers daar mee aan de haal gaan om te kijken of dat wel klopt.

Theoretische vermoedens spelen daarin geen rol van betekenis. Ik kwam ze niet tegen. Terwijl het zo voor de hand ligt om te denken dat al die psychische aandoeningen en die p-factor die eraan ten grondslag ligt, te maken hebben met die mismatch tussen onze aanleg en de maatschappij waar we in zijn beland. We worden immers, zie het eerste bericht van deze reeks, 

in onze huidige sociale omgeving veel geconfronteerd ... met de uitdagingen van statuscompetitie en eenzaamheid, uitdagingen omdat ze niet stroken met onze behoeften aan sociale veiligheid en vertrouwdheid. Het omgaan met die uitdagingen is vaak "succesvol", maar gaat ook dan gepaard met stress. Denk aan het bericht over allostatische belasting en de levensloop.

Die evolutionaire benadering van de vraag hoe het komt dat zoveel mensen lijden aan een psychische aandoening, komt echter in al dat onderzoek naar stress teweegbrenging niet aan de orde. Terwijl die juist inzicht kan geven in bijvoorbeeld de vraag waardoor het lijden aan een depressie gedachten en gedrag teweegbrengen die hun lijden juist verlengen of verergeren.

Ik moest in mijn gedachten even een stap achteruit doen om zicht te krijgen op een andere onderzoekslijn, die van de evolutionaire psychiatrie. Waarin juist die gedachte van de mismatch centraal staat. En ik herinnerde me dat ik Evolutionary Pschiatry. A new beginning (2000) van Anthony Stevens en John Price in de boekenkast heb staan. (Ik zie nu dat het in 2015 is herdrukt.) Op enig moment kom ik er verderop in deze reeks berichten op terug. Terzijde: het blijft verbazen dat in de sociale wetenschappen onderzoekslijnen die inhoudelijk sterk met elkaar samenhangen, zich zo gescheiden van elkaar kunnen ontwikkelen.
Zie hier het volgende bericht.

Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving - 7

Voor ik doorga met de vraag via welke wegen de "fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid" leiden tot een psychische aandoening, eerst twee aanvullingen op eerdere berichten in deze reeks. Zie hier het vorige bericht.

De eerste aanvulling gaat over de vraag hoeveel mensen lijden aan een psychische aandoening, in een jaar of op enig moment in hun leven. In het eerste bericht van deze reeks verwees ik naar publicaties die daar informatie over verschaffen. Dat ging o.a. om de Nieuw-Zeelandse studie Enduring Mental Health: Prevalence and Prediction, waarin van de voor de bevolking representatieve steekproef die tot hun 38ste levensjaar gevolgd werd, slechts 17 procent niet op enig moment aan een psychische aandoening had geleden. Vastgesteld met periodieke interviews door getrainde interviewers met klinische ervaring. Uit deze en andere studies trekken de onderzoekers de conclusie dat "experiencing a diagnosable mental disorder at some point during the life course is the norm, not the exception."

Ook noemde ik de studie The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010, waarin op basis van bestaand onderzoek, her-analyse van bestaande data en surveys voor de 27 landen van de Europese Unie, Zwitserland, IJsland en Noorwegen werd geschat dat ruim 38 procent van de bevolking (inclusief kinderen en ouderen) per jaar aan een psychische aandoening lijdt.

Ik vroeg me af of gegevens voor Nederland gemakkelijk te vinden zijn. Als je daarnaar op zoek gaat, kom je uit bij de website van De Staat van Volksgezondheid en Zorg, die cijfers geeft van het bevolkingsonderzoek NEMESIS-2. Daarin worden mondelinge interviews afgenomen, die resulteren in psychiatrische diagnoses. Er blijkt dan dat 18 procent van de bevolking tussen 18 en 65 jaar in de afgelopen 12 maanden aan een psychische aandoening heeft geleden.

En aan de Zorgthermometer ggz valt te ontlenen dat 43 procent van de Nederlanders tussen 18 en 64 jaar op enig moment te maken krijgt met een psychische aandoening. Waarbij ik aanneem dat het gaat om een in contact met de ggz gestelde diagnose.

Verschillen in al die percentages kunnen te maken hebben met de wijze van vaststelling (interviews of officiële diagnoses) of met de leeftijdscategorie. Maar hoe dan ook, de conclusie dat het lijden aan een psychische aandoening een veel voorkomend en "normaal" verschijnsel is, lijkt gerechtvaardigd. En dat wettigt, zoals gezegd, de veronderstelling dat de oorzaak of oorzaken van psychische aandoeningen ook een normaal verschijnsel zijn.

Dat was de eerste aanvulling. De tweede betreft berichten die je zo nu en dan tegenkomt over het probleem van de in de geestelijke gezondheidszorg verkeerd gestelde diagnoses. Zo was er vorige week in Trouw het artikel Twaalf jaar lang slikte Kaya 32 pillen per dag tegen borderline, alleen klopte die diagnose niet. Daarin gaat het over 96 patiënten met een ernstige psychische aandoening die opnieuw werden onderzocht, waaruit bleek dat ongeveer de helft in het verleden een verkeerde diagnose had gehad.

Dat onderzoek kan best kloppen. Maar we zagen ook dat het heel veel voorkomt dat patiënten met een diagnose later een andere diagnose krijgen. En nog later nog weer een andere. Dat is het verschijnsel van de comorbiditeit.

Dat zou natuurlijk kunnen betekenen, en dat zal het ook wel eens betekenen, dat die eerdere diagnoses fout waren. Maar het kan ook betekenen dat er aan al die verschillende diagnoses een gemeenschappelijke factor ten grondslag ligt, de p-factor, die op het ene moment een andere diagnose uitlokt dan op een ander moment. Eruit voortkomend dat het ervaren probleem nu eenmaal als een aandoening van de DSM-5 moet worden gediagnosticeerd. 

In dat verband is dat bericht in Trouw interessant. Want daarin zegt de directeur van MIND, het landelijk patiënten- en familieplatform, Marjan ter Avest:

De blik van de GGZ is vaak te beperkt (...). De nadruk ligt te zeer op de diagnose, terwijl we hier met een veelkoppig monster te maken hebben. Juist bij deze patiënten is het belangrijk om een totaalbeeld te hebben, om de leefsituatie, de omstandigheden en de kwaliteit van leven ook mee te wegen.

Dat veelkoppige monster is misschien wel een fraaie uitdrukking voor wat onderzoekers de p-factor noemen. Dat wat aan al die verschillende aandoeningen gemeenschappelijk is. Eén monster, maar wel met veel verschillende koppen.

Als het inderdaad om één monster gaat, dan is het misschien ook niet zo adequaat om steeds maar de "juiste kop" te willen vinden. De juiste diagnose met de daarbij behorende, precies daarop afgestemde behandeling. 

En precies die conclusie trekken Caspi en Moffitt in het artikel waar deze reeks berichten grotendeels op is gebaseerd:

If p were real, how might clinical practice change? The most radical implication of p is that clinicians could potentially deliver the same treatment to all, regardless of a patient’s diagnosis at the time he or she presents to the clinician.

Een pleidooi dus voor een "transdiagnostische" of universele psychotherapie.  Waaruit die zou kunnen bestaan, of zelfs al bestaat, meer in een van de volgend berichten. Maar ook in dat bericht in Trouw gaat het over zoiets als een universele therapie:

MIND ziet heil in de herstel- en zelfregiecentra, die in steeds meer steden uit de grond schieten. Ter Avest: “Op initiatief van patiënten en familie bieden ze herstelcursussen, ontmoetingsplekken, zorg-informatie, levensperspectief en zicht op werk. Het probleem is alleen: wie betaalt? De verzekeraar, de gemeente of zijn instellingen bereid om te investeren? Dat is in veel regio’s onduidelijk.”

En daar stuit je dus op dat vervelende probleem van hoe onze huidige gezondheidszorg gefinancierd wordt. Je hebt een diagnose nodig. Een diagnose die past binnen de DSM-5. Anders geen geld. Een wijze van financiering waarin geen plaats is voor een p-factor. Zie hier het volgende bericht.

Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving - 6

Als het inderdaad zo is dat aan het ontstaansproces van alle psychische aandoeningen "fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid" ten grondslag liggen (zie hier het vorige bericht), langs welke weg of langs welke wegen voltrekt zich dan dat proces?

Caspi en Moffitt noemen drie van zulke wegen. (Eigenlijk vier, maar de vierde slaat op genetische verschillen is stressgevoeligheid.) 

De eerste weg noemen ze stress inbedding en dat slaat erop dat onveiligheid neurale veranderingen in bedreigingssystemen teweegbrengt die de kwetsbaarheid voor het optreden van latere aandoeningen vergroten. Daarbij verwijzen ze naar literatuur die suggereert dat die aanvankelijke veranderingen adaptief zouden kunnen zijn, dus een adequaat antwoord op bedreigingen, maar dat ze niet meer passen bij latere, niet-bedreigende omgevingen. Als dat aanvankelijke adequate gedrag dan toch in stand blijft, is er de kans op wat we dan een psychische aandoening noemen.

Voor de volledigheid hier de twee artikelen waar naar wordt verwezen: Childhood maltreatment, latent vulnerability and the shift to preventative psychiatry—The contribution of functional brain imaging en The three-hit concept of vulnerability and resilience: towards understanding adaptation to early-life adversity outcome. Daar ga ik me nog in verdiepen en dan kom ik er zo nodig op terug.

Maar nu alvast mijn vertaling van deze weg in termen van het duale mensbeeld (de Dual Mode-theorie) dat je op dit blog zo vaak tegenkomt. Volgens dat mensbeeld zijn kinderen er bij hun geboorte op voorbereid om op te groeien in een zorgzame gemeenschapsomgeving. Waarin er voor hen gezorgd wordt en waarin ze die ervaren zorg beantwoorden, als en zodra ze daartoe in staat zijn, met hetzelfde gedrag. Door dat zorgzame gedrag waarmee ze omringd worden, ervaren ze de omgeving waarin ze terecht zijn gekomen als veilig en een gevoel van veiligheid roept gemakkelijk gemeenschapsgedrag op. Vandaar dat heel jonge kinderen vaak al geneigd zijn tot hulpvaardigheid. Zie Zijn wij van nature goed? Ja, maar...

Maar de menselijke sociale natuur is flexibel. Als die zorgzame omgeving niet of maar beperkt wordt aangetroffen, dan ligt er ook nog dat andere gedragspatroon klaar, dat van de statuscompetitie. Als de omgeving onveilig blijkt te zijn, met mishandeling of emotionele verwaarlozing, dan zal statuscompetitiegedrag in verschillende varianten de kop opsteken. En omdat kinderen doorgaans niet kunnen "vluchten", zal dat de vorm aannemen van "vechten", dus verdedigen, of van verschillende vormen van "berusting" of "onderdanigheid". Wat in de polyvagaaltheorie van Stephen Porges de reactie van bevriezing of immobilisering wordt genoemd. Je wordt bedreigd en kruipt als reactie in je schulp. Om maar zo weinig mogelijk aanleiding te geven tot nog meer agressieve bejegening.

Het punt van die stress inbedding lijkt nu te zijn dat kinderen (of adolescenten) door die statuscompetitiereactie (vechten of bevriezen) anders naar de wereld gaan kijken. Overal en altijd gevaar en bedreigingen zien. Of nog een stap verder: door hun eigen gedrag gevaar en bedreiging uitlokken. Denk aan die heel vroege experimenten van Kelley en Stahelski die lieten zien dat competitief gedrag hetzelfde gedrag van anderen uitlokt. Terwijl dat niet had gehoeven als je maar in staat was geweest om dat allesoverheersende beeld van gevaar en bedreiging los te laten.

En daarmee wordt wat begon als aanpassing aan de omgeving een "psychische aandoening". Als de vechtreactie overheerst, gaat het om een externaliserende stoornis, met agressief en antisociaal gedrag. En als de bevriezingsreactie overheerst, wordt het een aandoening binnen de internaliserende categorie: depressie, angststoornis, sociale fobie.

Dat was de eerste weg van onveiligheid naar een psychische aandoening. In een volgend bericht meer over die twee andere wegen. Zie hier het volgende bericht.

Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving - 5

In het vorige bericht in deze reeks zagen we dat de p-factor die gemeenschappelijk lijkt te zijn aan alle psychische aandoeningen, nauw verbonden is met psychologisch-traumatische ervaringen in de vroege jeugd, maar vooral ook in de adolescentie. Een trefwoord is kindermishandeling, maar dat omvat zowel fysieke, seksuele en emotionele mishandeling als emotionele verwaarlozing. In de adolescentie valt dan te denken aan gepest of buitengesloten worden, als vormen van mishandeling door anderen, maar ook als mishandeling door, ja, door dat wij met zijn allen kinderen verplichten om een groot deel van hun leven door te brengen in de sociaal onveilige omgeving van de school.

 

Dat laatste mag bij sommige lezers de wenkbrauwen doen fronsen, want het is toch "normaal" dat kinderen naar school gaan, maar bedenk dat pesten op school veel voorkomt, voor kinderen ernstige gevolgen heeft, dat scholen wettelijk verplicht zijn om antipestprogramma's uit te voeren en dat het ministerie van Onderwijs het nodig vindt om tweejaarlijks de sociale veiligheid op scholen te laten monitoren. Lees meer daarover in mijn artikel Sociale veiligheid op scholen, dat verschijnt in de juni-aflevering van Pedagogiek in Praktijk.

En bedenk ook dat als psychische aandoeningen zoveel voorkomen (Is slechts één op de vijf mensenlevens een leven zonder psychische aandoeningen?), dat de oorzaken daarvan, dus ook de oorzaken van die p-factor, onvermijdelijk ook veel moeten voorkomen. Dus dat die oorzaken gelegen zijn in wat wij met zijn allen als "normaal" zijn gaan ervaren. Onderzoek naar hoe kinderen opgroeien in "minder ontwikkelde" samenlevingen laat meteen het grote verschil zien met wat wij "normaal" vinden. Zie de berichten Onze maatschappij is bijna ingericht op emotionele verwaarlozing van kinderen en Een samenleving zonder emotionele verwaarlozing van kinderen. Kan dat? De !Kung en Een samenleving zonder emotionele verwaarlozing van kinderen. Kan dat? De Hadza.

Terug naar de vraag hoe je die p-factor zou omschrijven. In het artikel van Caspi en Moffitt, waar ik me in deze reeks berichten op baseer, kom je uiteindelijk deze korte maar veelzeggende omschrijving tegen:

What this research (and clinical experience) implies is that loss, intimidation, humiliation, betrayal—fundamental threats to one’s physical and psychological safety—increase the risk of mental disorder, broadly.

 

Verlies, geïntimideerd en/of vernederd en/of verraden worden - fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid - vergroten de kans op psychische aandoeningen, welke dan ook.

Veel woorden heb je er niet voor nodig, maar wat er staat is inderdaad nogal fundamenteel en veelzeggend. Maar ook weer niet verrassend, want we wisten immers dat mensen een groepsdier zijn, dat geëvolueerd is in een samenlevingsvorm van vertrouwde anderen waarin samengewerkt en gedeeld werd. Waarin het vanzelfsprekend deel uitmaken van zo'n kring cruciaal was voor het gevoel van veiligheid waar dieren op zijn ingesteld om naar te streven. 

Deze reeks berichten blijkt langer te worden dan ik in het begin verwachtte. Maar Caspi en Moffitt hebben nu eenmaal veel te vertellen. In het volgende bericht gaat het over wat ze te melden hebben over de stappen waarlangs die fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid leiden tot het optreden van psychische aandoeningen. Blijf lezen!

Zie hier het volgende bericht.

Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving - 4

Er lijkt dus een gemeenschappelijke factor, de p-factor, ten grondslag te liggen aan de vele verschillende vormen van psychische aandoeningen. Een eerste benadering van wat die factor inhoudt is een verwardheid in gedachten en manier van denken en een beheerst worden door irrationele, ongewenste gedachten. Zie het vorige bericht in deze reeks.

Caspi en Moffitt staan stil bij zowel genetisch als neurologisch onderzoek dat aanwijzingen verschaft in lijn met het bestaan van die p-factor. Uit een meta-analyse van fMRI-studies waarin mensen met verschillende psychische aandoeningen werden vergeleken met een controlegroep van mensen zonder zulke aandoeningen, bleek dat er verschillen waren in hersenactiviteit, met nauwelijks differentiatie tussen die aandoeningen (schizofrenie, bipolariteit, obsessief-compulsieve stoornis, angststoornis en depressie). Uit ander onderzoek bleek het vooral te gaan om hersengebieden die betrokken zijn bij aandacht en cognitieve controle, in het bijzonder bij het registreren en verwerken van informatie. Informatie van buitenaf, maar ook informatie over de eigen gedachten en emoties.

Daar komen de duidelijke aanwijzingen bij dat er invloeden vanuit de omgeving een rol spelen die gemeenschappelijk zijn aan vrijwel alle psychische aandoeningen en die kunnen worden samengevat als: blootstelling aan trauma. Caspi en Moffitt gaan in het bijzonder in op het trauma van kindermishandeling (fysiek, seksueel, emotioneel en emotionele verwaarlozing). En noemen in dat verband drie onderzoekslijnen.

Zo is er als eerste het onderzoek dat laat zien dat kindermishandeling bij vrijwel alle psychische aandoeningen een rol heeft gespeeld (p.838-839):

it is more difficult to identify a disorder to which childhood maltreatment is not linked than to identify a disorder to which it is linked with specificity (91). Childhood maltreatment is a risk factor in the history of people with mood disorders, anxiety disorders, behavioral disorders, and substance use disorders as well as schizophrenia, psychosis, and psychotic-like experiences and symptoms (92–94). Childhood maltreatment also predicts disorder that is comorbid, persistent, and even treatment resistant (95–97).

 

Ten tweede blijkt het voor de aard van de gevolgen niet veel uit te maken om welke vorm van mishandeling het gaat. 

En tenslotte zijn er aanwijzingen dat het niet alleen gaat om de vroege jeugd, maar juist ook om stressvolle ervaringen in de adolescentie, die ernstige en moeilijk behandelbare gevolgen kunnen hebben. Caspi en Moffitt verwijzen naar het overzichtsartikel Heightened stress responsivity and emotional reactivity during pubertal maturation: Implications for psychopathology. 

Daarin gaat het erover dat er juist in de adolescentie een verhoogde reactiviteit is op ervaren stress en emoties. Dat zal er ongetwijfeld aan liggen dat adolescenten zich moeten zien te handhaven in de leeftijdshomogene groep van medeleerlingen. Die verhoogde reactiviteit is voor sommigen een meer of minder succesvolle aanpassing aan die stressvolle omgeving, maar hangt bij grotere kwetsbaarheid samen met die psychische aandoeningen die juist vaak in deze leeftijdsperiode de kop opsteken (depressie, angststoornis, eetproblemen, verslaving, schizofrenie).  Denk in dat verband ook aan de negatieve lange-termijn effecten van pesten en gepest worden.

Over wat deze drie lijnen nu eigenlijk inhouden over de aard van die p-factor en vooral over de oorzaken ervan meer in het volgende bericht. Waarin het ook zal gaan over de implicaties voor behandeling en preventie. Zie hier deel 5.

Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving - 3

Ligt er een gemeenschappelijke factor ten grondslag aan die veelheid van psychische aandoeningen die wordt onderscheiden in de DSM-5? En hangt de aard van die factor er mee samen dat er een mismatch bestaat tussen onze aanleg en de sociale omgeving waarin we zijn terechtgekomen?

In het vorige bericht waren we, aan de hand van de onderzoekers Caspi en Moffitt, zo ver gevorderd dat een driedeling mogelijk blijkt, waarin internaliserende en externaliserende stoornissen en schizofrenie worden onderscheiden. 

Maar ook die driedeling blijkt verder te kunnen worden gereduceerd. Caspi en Moffitt geven drie aanwijzingen in die richting.

In de eerste plaats blijkt dat zelfs ook deze drie domeinen met elkaar samenhangen. Anders gezegd, de kans dat iemand met een aandoening in het ene domein ook een aandoening in een van de twee andere domein heeft, is behoorlijk groot. De correlaties die worden gevonden liggen rond de 0,5.

In de tweede plaats blijkt dat als je mensen blijft volgen dat een aandoening uit het ene domein later net zo goed gevolgd kan worden door een andere aandoening uit een ander domein dan uit hetzelfde domein.

En tenslotte blijkt dat de overerfbaarheid van aandoeningen zich weinig aantrekt van die driedeling.

Dit leidde ertoe dat onderzoekers serieus rekening gingen houden met de mogelijkheid van het bestaan van een enkele factor die staat voor iets dat de vatbaarheid voor psychische aandoeningen, welke dan ook, bepaalt. De eerste publicatie die daaruit voortkwam, dateert uit 2012: Is there a general factor of prevalent psychopathology during adulthood?     

In 2014 bouwden Caspi, Moffit en anderen daarop voort: The p Factor: One General Psychopathology Factor in the Structure of Psychiatric Disorders?  En toen ontstond ook de naam p-factor, naar analogie met de g-factor die ten grondslag ligt aan de verschillende vormen van intelligentie.

Maar wat is die p-factor? Bedenk dat het tot dan uitsluitend ging om statistische analyses, zonder een theoretisch vermoeden zoals dat van die mismatch tussen aanleg en omgeving. Voor een mogelijke inhoudelijke invulling lopen Caspi en Moffitt vier vermoedens langs: neuroticisme (emotionele instabiliteit), gebrekkige impulscontrole, gebrekkig intellectueel functioneren (in een maatschappij die hoge eisen stelt) en verwardheid in gedachten en manier van denken.

Die laatste mogelijkheid vinden ze het meest intrigerend. Want het optreden van irrationele, ongewenste gedachten is niet alleen kenmerkend voor psychoses, maar ook voor depressies, angststoornissen, eetstoornissen, posttraumatische stress, somatoforme klachten (lichamelijke klachten zonder aanwijsbare fysieke oorzaak), dissociatie (verlies van contact met de werkelijkheid), verslavingsstoornis en antisociaal gedrag.

Stel dat het inderdaad zo is dat die p-factor zo sterk te maken heeft met die verwardheid in gedachten en manier van denken, met het onvermogen om irrationele, ongewenste gedachten te onderdrukken, hoe valt dan te verklaren dat dat patroon zoveel voorkomt? Zoveel dat kennelijk slechts één van de vijf mensenlevens er van gevrijwaard is? En kan dat dan te maken hebben met die mismatch? Meer in het volgende bericht. (Hint: denk aan het bericht Door eenzaamheid meer paranoïde gedachten.)

Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving - 2

Wat zijn de aanwijzingen dat er aan de grote diversiteit aan psychische aandoeningen, zoals geclassificeerd in de DSM-5, een gemeenschappelijke factor ten grondslag ligt? Dat was de vraag die in het vorige bericht aan de orde kwam, met als achtergrond dat het feit dat psychische aandoeningen zoveel voorkomen te maken zou kunnen hebben met de mismatch tussen onze aanleg en de aard van de sociale omgeving waarin we tegenwoordig leven.

Aanleiding tot het stellen van die vraag is ook het begin deze maand in Nature verschenen artikel The hidden links between mental disorders. Daarin wijst Michael Marshall op het vele recente onderzoek dat probeert om meer te weten te komen over de biologische grondslag van al die aandoeningen in plaats van het steeds maar gedetailleerder classificeren. Het meest radicale voorstel dat daaruit naar voren komt is dat er een enkele factor is die mensen vatbaar maakt voor psychopathologie. Een overzichtsartikel waar Marshall in dat verband naar verwijst is All for One and One for All: Mental Disorders in One Dimension uit 2018 van het gerenommeerde onderzoekersduo en echtpaar Avshalom Caspi en Terrie E. Moffit. Dat geeft wel een heel fraai overzicht van voor mij deels bekende, maar deels ook nieuwe inzichten.

Het verhaal begint met de de voorloper van de DSM-5, de DSM-3, die dateert van 1980 en die de hoop wekte dat alle aandoeningen er netjes mee konden worden geclassificeerd met bijbehorende symptomen en behandelingen. Maar dat viel tegen. Een van de eerste opduikende problemen was het verschijnsel van de comorbiditeit. Het bleek dat het voldoen aan de diagnostische criteria voor een aandoening vaak samen gaat met het voldoen aan de criteria van een andere aandoening. Van de mensen die over een periode van 25 jaar gevolgd werden, bleek van de groep die op enig moment voor een aandoening gediagnosticeerd werd, 66 procent op enig ander moment ook voor een tweede aandoening een diagnose te krijgen. En van de groep met twee diagnoses kreeg 53 procent op enig moment een derde diagnose, waarvan weer 41 procent een vierde diagnose kreeg. (Het ging in totaal om zeven verschillende diagnoses: angststoornis, depressie, ADHD, gedragsstoornis, verslaving, bipolaire stoornis en schizofrenie.)

Dat zette natuurlijk aan het denken. Het suggereerde dat een minder fijne indeling realistischer zou zijn. Die ook werkbaarder zou zijn voor behandelaars. Dat leidde tot een onderzoek waarin werd uitgezocht of een bekende tweedeling van aandoeningen die veel werd gebruikt voor kinderen ook geldig zou kunnen zijn voor volwassenen. Het gaat om de tweedeling in internaliserende (angst en depressie) en externaliserende stoornissen (agressie, delinquentie en hyperactiviteit/impulsiviteit). Want waarom zou die voor jeugdigen bruikbare tweedeling ineens niet meer gelden na de overgang naar volwassenheid?

En inderdaad, een zogenaamde confirmerende factoranalyse van een groot databestand leverde op dat de comorbiditeit vooral plaatsvond binnen deze twee categorieën. Een internaliserende categorie met stemmings- en angststoornissen, zoals depressie, algemene angststoornis, paniekstoornis en sociale fobieën en een externaliserende categorie met verslavingsgeneigdheid en antisociaal gedrag.

Maar dat liet de schizofrenie buiten beschouwing, het aanhoudend lijden aan psychotische verschijnselen. Dat lag eraan dat in veel onderzoek daar niet naar gevraagd werd omdat het minder zou voorkomen en omdat verondersteld werd dat mensen op vragen daarnaar niet zouden willen of kunnen antwoorden. Maar later bleek dit allebei niet te kloppen. En dus werd de indeling uitgebreid met een derde categorie, die van de schizofrenie, met klachten als psychotische ervaringen, hallucinaties, achterdochtigheid, verlies van contact met de werkelijkheid (dissociatie) en ongeorganiseerde gedachten.

Een driedeling dus. Maar ook dat bleek niet de oplossing. Meer daarover in het volgende bericht.