De slechtere gezondheid van de minst welvarenden heeft niet alleen met henzelf en hun omstandigheden te maken, maar ook met hoe ongelijk het land is waarin ze wonen

Tim 's Jongers vraagt op De Correspondent terecht aandacht voor de grote gezondheidsverschillen tussen arm en rijk: De gezondheidskloof tussen arm en rijk dicht je niet met broccoli en een stappenteller. Volgens cijfers van het CBS hebben de minst welvarende Nederlanders negen jaar minder te leven dan de meest welvarenden en leven ze zelfs 25 jaar korter in goede gezondheid.

Er is inderdaad een schat aan onderzoek dat wijst op het verband tussen sociaaleconomische status en gezondheid. Ik stond er in berichten op dit blog bij stil. Maar al dat onderzoek heeft een belangrijk inzicht in de oorzaken van dat verschil opgeleverd, dat in het betoog van 's Jongers niet goed naar voren komt. 

Wat blijkt namelijk? Veel mogelijke oorzaken van het verschil hebben er mee te maken dat het minder gemakkelijk is om gezond te leven en dat je woon- en werkomstandigheden ongezonder zijn als je arm bent. Maar ook als in onderzoek daarmee rekening wordt gehouden, blijft er nog een gezondheidsverschil over dat met al die oorzaken niet verklaard kan worden.

Richard Wilkinson was vermoedelijk de eerste was die daar op wees, in Mind The Gap. Hierarchies, Healt and Human Evolution uit 2000. Zie het bericht (uit 2012) Gezondheid en sociale omgeving (11): sociaal-economische statusverschillen, baanonzekerheid. Een citaat daaruit:

... het kan wel zo zijn dat mensen met lagere status meer ongezond gedrag vertonen en minder goede zorg ontvangen, maar dit verklaart niet volledig dat ze ongezonder zijn dan mensen met hogere status. Hetzelfde geldt voor verschillen in woonomstandigheden, blootstelling aan luchtvervuiling, ongezond eten en andere materiële omstandigheden. Ook kan het zogenaamde selectie-effect het gezondheidsverschil niet volledig verklaren. Dat effect houdt in dat de kans om in een lagere statuspositie terecht te komen, hoger is als je meer gezondheidsproblemen hebt. Uit onderzoek werd steeds duidelijker dat de oorzaak ligt in de sociale aspecten van statusverschillen. Wilkinson schrijft daarover (p. 7, mijn vertaling):

Achteraf gezien lijkt het alsof we leden aan een opmerkelijk niet-gesocialiseerd beeld van mensen. We namen aan dat de belangrijkste relaties die waren tussen mensen en dingen - een geloof dat zonder twijfel werd versterkt door het economische gezichtspunt dat welzijn afhangt van individuele, materiële consumptie. De sociale aspecten waren op de een of andere manier te vluchtig om mee te wegen naast de concrete milieuproblemen. Sindsdien heeft onderzoek ons er geleidelijk toe gedwongen om in te zien dat dat wat er het meest toe doet (en waarschijnlijk zelfs voor mensen die te lijden hebben van luchtvervuiling en slechte huisvesting) het psychosociale welzijn is en de kwaliteit van de sociale omgeving. Dit wil niet zeggen dat de directe effecten van materiële factoren onbelangrijk zijn; maar we moeten onderkennen dat de indirecte psychosociale effecten van relatieve deprivatie onverwacht krachtig zijn.

Dat betekent dat het bekleden van een lage status in een statushiërarchie op zich stressvol en daardoor ongezond is. Waarschijnlijk samenhangend met gevoelens van vernedering en minderwaardigheid. Van niet mee te tellen. Van niet respectvol behandeld te worden. Want dat komt naar voren uit onderzoek van Gary W. Evans, waar het bericht Armoede maakt ziek door gevoel anders behandeld te worden - Gezondheid en sociale omgeving (20) over ging. 

En er is bovendien dat andere onderzoek dat uitwijst dat het hebben van een lage status in een ongelijke samenleving op zich, dus los van leefstijl- en omgevingsfactoren, de levensverwachting voor mensen die tussen de 40 en 85 jaar zijn met ruim twee jaar verlaagt. Zie het bericht Lage sociaaleconomische status verlaagt levensverwachting fors, nog los van andere risicofactoren. Lage sociaaleconomische status op zich staat op de derde plaats in het lijstje van risicofactoren, na roken en lichamelijke inactiviteit, maar dus voor hoge bloeddruk, diabetes, alcoholgebruik en overgewicht. 

Een en ander komt er mee overeen dat ongelijkheid de stress van de statuscompetitie aanwakkert en dat dus mensen in meer ongelijke samenlevingen ongezonder zijn dan in gelijkere samenlevingen. Diezelfde Wilkinson liet dat samen met Kate Pickett zien in The Spirit Level. Why more equal societies almost always do better. Zie daarover het bericht Gezondheid en sociale omgeving (10): de gezondheidsschade van inkomensongelijkheid. Het lijkt er ook mee te maken hebben dat mensen in meer ongelijke samenlevingen elkaar minder vertrouwen, door die statuscompetitie, en daardoor meer stress ervaren. Ongelijkheid kruipt onder je huid.

Dat laatste zou er op wijzen dat zelfs degenen met hoge status gezondheidswinst zouden boeken als de ongelijkheid zou afnemen. 

Kortom, de slechtere gezondheid van de minst welvarenden heeft niet alleen met henzelf en hun positie te maken, maar ook met hoe ongelijk het land is waarin ze wonen.

Door opgroeien in armoede minder goed executief functioneren op volwassen leeftijd

We zagen al de waaier van negatieve effecten van een toename van bestaansonzekerheid. Zie de powerpoint in het bericht Heeft de, politiek gemotiveerde, toename van bestaansonzekerheid de tegenstellingen aangewakkerd? Het ging o.a. om negatieve welzijns- en gezondheidseffecten van baanonzekerheid, flexibele contracten, werkloos geweest zijn en van een toename van de werkloosheid. Ook werkt werkloosheid van de vader negatief uit op de school- en arbeidsloopbaan van de kinderen. En er zijn aanwijzingen dat armoede schadelijk is voor het cognitieve functioneren. En dan hebben we het er nog niet over dat bestaansonzekerheid de kans op pro-sociaal gedrag verkleint en de kans op rechtsextremisme vergroot.

Omdat het verkeren in armoede meestal gepaard zal gaan met bestaansonzekerheid, ligt het voor de hand om ook naar het onderzoek naar de gevolgen van armoede te kijken. We zagen al dat bij arm opgroeiende kinderen inkomensverbeteringen terug zijn te zien in hogere scores op verbale en wiskundige vermogens op latere leeftijden. En dat opgroeien in armoede is af te lezen aan langzamere hersenontwikkeling in eerste levensjaren. 

En we zagen het onderzoek van Gary W. Evans naar de negatieve gevolgen van blootstelling aan armoede. Zie de berichten Door opgroeien in armoede meer stress en hulpeloosheid en minder goed werkgeheugen op volwassen leeftijd, Armoede maakt ziek door gevoel anders behandeld te worden en Lage status, armoede, piekeren en chronische stress. 

Van diezelfde Gary Evans, samen met Martha J. Farah en Daniel A. Hackman, is er nu de studie Early Childhood Poverty and Adult Executive Functioning: Distinct, Mediating Pathways for Different Domains of Executive Functioning. Daarin gaat het om effecten van het opgegroeid zijn in armoede op twee vaardigheden van het cognitieve functioneren: werkgeheugen en inhibitie. Werkgeheugen slaat op het beoordelen van nieuwe informatie, het ophalen, vasthouden en bewerken van opgeslagen informatie. En inhibitie is het vermogen om gedrag en gedachten te beheersen. 

Het blijkt dan dat kinderen die een groter deel van hun jeugd zijn blootgesteld aan armoede een slechter werkgeheugen hebben op 24-jarige leeftijd. Een samenhang die deels wordt verklaard door een grotere mate van chronische stress (allostatische belasting) op 13- en 17-jarige leeftijd.. 

En er is een een negatieve samenhang met het vermogen tot inhibitie op diezelfde leeftijd. Daarin speelt niet chronische stress een verklarende rol, maar wel de mate van responsiviteit van de moeder op 13-jarige leeftijd. Dit lijkt te wijzen op een indirect effect van armoede, namelijk via de verhoogde stress van de moeder. die daardoor minder beschikbaar is.

Door opgroeien in armoede meer stress en hulpeloosheid en minder goed werkgeheugen op volwassen leeftijd

Over de gevolgen die het opgroeien in armoede heeft, kun je meer te weten komen door kinderen uit arme en niet-arme gezinnen bij dat opgroeien te volgen.

Gary W. Evans en zijn mede-onderzoekers hebben dat gedaan voor een groep van 341 jongeren in de Verenigde Staten, die ze vanaf hun negende jaar volgden. In die groep waren kinderen uit arme gezinnen oververtegenwoordigd, waardoor een vergelijking kon worden gemaakt met kinderen uit niet-arme gezinnen.

In het bericht Lage status, armoede, piekeren en chronische stress ging het over de resultaten van dat onderzoek toen de kinderen 17 jaar waren geworden. Het bleek dat degenen die langer in armoede hadden doorgebracht, meer last hadden van chronische stress (allostatische belasting). En het meer last hebben gehad van chronische stress, had ook het werkgeheugen verminderd (hoeveel je op korte termijn kunt onthouden). Het verband tussen armoede en werkgeheugen bleek te verdwijnen als je rekening houdt met die chronische stress.

In later onderzoek lieten Evans c.s. zien dat die chronische stress er uit voortkomt dat kinderen uit arme gezinnen het gevoel hebben vanwege hun achtergrond of komaf anders behandeld te worden. Anders gezegd: zich gediscrimineerd te voelen. Zie Armoede maakt ziek door gevoel anders behandeld te worden.

Die kinderen zijn intussen 24 jaar geworden en Evans laat nu in het onderzoek Childhood poverty and adult psychological well-being zien wat de gevolgen zijn van opgroeien in armoede als je jong-volwassen bent geworden. Die gevolgen bestaan er uit dat

• het werkgeheugen minder goed functioneert. Het werkgeheugen is een belangrijk fundament voor cognitieve vaardigheden en voor leerprestaties. Bekend is dat het werkgeheugen negatief beïnvloed wordt door stress
•  je meer gestresst bent (allostatische belasting)
• je meer last hebt van externaliserende gedragssymptomen (zoals agressie)
• je meer last hebt van gevoelens van hulpeloosheid.

Bedenk daarbij dat deze gevolgen blijven bestaan als je in de statistische analyses rekening houdt met deze problemen op eerdere leeftijden. En dat wijst er op dat je armoede ook echt kunt aanwijzen als oorzaak.

Er is dus zacht gezegd nogal wat voor te zeggen om te voorkomen dat kinderen opgroeien in armoede. Zie Armoede in kaart, 2016 van het SCP voor de ontwikkeling van armoede in Nederland sinds 2001. Citaat:

De laatste cijfers die beschikbaar zijn, betreffen 2014. Dit jaar laat weer een lichte daling van de armoede zien. Het aantal armen volgens de ruimere niet-veel-maar-toereikendgrens bedraagt nu iets meer dan 1,2 miljoen (7,6%) en volgens de basisbehoeftengrens ruim 810.000 (5,1%). 

Nadat de armoede na 2005 flink daalde, nam hij na 2010 door de crisis, maar vooral ook door het rampzalige bezuinigingsbeleid als antwoord daarop, sterk toe.

Onderzoek wijst dus op de negatieve gevolgen daarvan, ook op de langere termijn. En het wijst op de maatschappelijke kosten die daaruit voortkomen.

Soms denk je dat we zijn vergeten dat we een maatschappij zonder armoede willen.

Armoede maakt ziek door gevoel anders behandeld te worden - Gezondheid en sociale omgeving (20)

Arm zijn betekent in de meeste landen niet alleen dat je weinig geld hebt, maar vooral ook dat je minder geld hebt dan anderen. En vooral dat minder hebben, en daardoor een lagere status hebben, lijkt een belangrijke oorzaak te zijn van de slechtere gezondheid van mensen met lagere inkomens. Eerder schreef ik over onderzoek dat laat zien dat lage status leidt tot meer gepieker en en piekeren vergroot de kans op gezondheidsproblemen. Dat gepieker kan er mee samenhangen dat lage status samengaat met meer chronische angst- en onveiligheidsgevoelens, die weer voortkomen uit een gevoel van gebrek aan controle over het eigen leven. Arm zijn en een lage status hebben maken je meer afhankelijk van anderen. Zie eerder ook dit bericht.

Daarmee komt overeen dat armoede en lage status gepaard gaan met meer chronische stress oftewel allostatische (over)belasting. Allostatische belasting is de slijtage die het gevolg is van voortdurende overactivering van de fysiologische systemen die het lichamelijke evenwicht in stand houden in confrontatie met fysieke en sociale uitdagingen. Hij wordt gemeten aan fysiologische maten als bloeddruk, epinephrine, norepinephrine, cortisol en de Body Mass Index. Zie eerder dit bericht, waarin ik onderzoek besprak dat laat zien dat armoede tijdens de jeugd de mate van stress verhoogt en dat daar weer een gevolg van is dat je op zeventienjarige leeftijd een slechter werkgeheugen hebt. En dat maakt het moeilijker om op school te presteren.

Er is nu het onderzoek Poverty and health: the mediating role of perceived discrimination
van onder andere Gary W. Evans dat er op wijst dat een deel van de chronische stress als gevolg van armoede er uit voortkomt dat armoede en lage status meer gepaard gaan met het gevoel vanwege je achtergrond of je komaf anders behandeld te worden. Anders gezegd: je gediscrimineerd te voelen. In een groep van 252 Amerikaanse adolescenten bleek de sterkte van het verband tussen armoede en stress met 13 procent af te nemen als je rekening hield met gevoelens van discriminatie. Die gevoelens van discriminatie werden gemeten met uitspraken als

• Mensen behandelen me anders door mijn komaf
• Ik heb het gevoel dat ik door mijn komaf van bepaalde activiteiten wordt uitgesloten
• Mensen respecteren me niet op basis van wie ik ben,

waarvan je kon aangeven in welke mate je het er mee eens of oneens was.

Hoe was het ook al weer? Hadden we niet het idee dat je als overheid een inkomensbeleid moet voeren en voor volledige werkgelegenheid en voldoende collectieve sociale zekerheid moet zorgen om dit soort problemen tegen te gaan? Die verzorgingsstaat, die is ergens goed voor.

Lage status, armoede, piekeren en chronische stress

Toen ik dit bericht schreef, over lage status die aanzet tot piekeren en daardoor bijdraagt tot gezondheidsproblemen, moest ik denken aan een studie van een paar jaar geleden over het verband tussen sociaal-economische status en schoolprestaties en de rol die stress daarin speelt. Na wat zoeken in mijn Reference Manager bleek het om Childhood poverty, chronic stress, and adult working memory van Gary W. Evans en Michelle A. Schamberg te gaan.

Deze auteurs onderzoeken het verband tussen armoede in de jeugd en de prestaties op een test voor werkgeheugen. (Een goed werkgeheugen, hoeveel je op korte termijn kunt onthouden, is zoals bekend bevorderlijk voor schoolprestaties.) En ze gaan na in hoeverre dit verband tot stand komt door de mate van stress die met armoede gepaard zou gaan. Het blijkt dan dat hoe langer iemand vanaf de geboorte in armoede heeft doorgebracht, hoe slechter het werkgeheugen op zeventien-jarige leeftijd.

Wat maakt dat de duur van armoede het werkgeheugen lijkt te verminderen? Daar geeft de rol van stress enig inzicht in. Bij diezelfde zeventien-jarigen was ook, toen ze negen en dertien jaar waren, de mate van chronische stress gemeten oftewel de mate van allostatische belasting ("chronic wear and tear caused by the mobilization of resources to meet changing environmental exigencies"). Die werd berekend als een samenstelling van een aantal fysiologische maten (diastolische en systolische bloeddruk, nachtelijke epinephrine, norepinephrine, cortisol en de Body Mass Index).

Het blijkt dan dat degenen die langer in armoede hadden doorgebracht, meer last hadden van chronische stress. En het meer last hebben gehad van chronische stress vermindert ook het werkgeheugen. Het verband tussen armoede en werkgeheugen bleek te verdwijnen als je rekening houdt met die chronische stress.

Dit betekent dat het niet de armoede op zich is die leidt tot een minder goed werkgeheugen (en tot lagere schoolprestaties die daarmee samenhangen), maar de mate van stress die met armoede gepaard gaat. Daarbij moeten we bedenken dat het onderzoek werd gedaan in de Verenigde Staten. Het gaat dus over armoede in een overigens rijk land. Anders gezegd, over de gevolgen van het innemen van een lage sociaal-economische positie in een statushiërarchie waarin hoge status met grote rijkdom gepaard gaat.

Dat gepieker en die chronische stress zouden wel eens naar een zelfde onderliggende mechanisme kunnen verwijzen.