Hieronder de editie van deze week van mijn LinkedIn-Nieuwsbrief.
Het is de Week van de Psychiatrie. De geschiedenis daarvan begon in de jaren zeventig, eerst met de jaarlijkse Dag van de Psychiatrie, en was toen onderdeel van "de golf van kritiek op bestaande maatschappelijke structuren (....). Tegenover de bestaande zorg ontwikkelde zich een kritische beweging, waarvan Jan Foudraine en Carel Muller belangrijke exponenten waren. Foudraine publiceerde in 1971 de bestseller ‘Wie is van hout’, waarin zowel de wijze waarop in Nederland met psychiatrische patiënten werd omgegaan als de opleiding tot psychiater, wordt bekritiseerd."
Hoewel dat ook een kritiek was op het "medische model", is het nog altijd zo dat de psychiatriebeoefening zich concentreert op patiënten met psychische klachten die op grond van een precies bepaalde diagnose een behandeling krijgen.
Maar er is zeker ook een ontwikkeling gaande waarin aandacht wordt gevraagd voor de maatschappelijke oorzaken van psychische aandoeningen en vooral van de toename van psychisch lijden onder de bevolking. Denk aan de publicaties van psychiaters als Dirk de Wachter en Paul Verhaeghe.
En dat wijst natuurlijk meteen in de richting van een sociaalwetenschappelijk zicht op psychische aandoeningen. Dan gaat het niet om de vraag wat de beste individuele diagnose en behandeling zijn, maar om de vraag naar de maatschappelijke oorzaken van de opvallende toename van het aantal mensen dat psychisch lijdt. En waarin de vraag centraal komt te staan of er aan al die verschillende vormen van lijden, en dus aan al die verschillende diagnoses, misschien iets gemeenschappelijks is en zo ja, wat dat dan is. En dan dus ook de vraag of dat wat gemeenschappelijk is in verband kan worden gebracht met de maatschappij waarin wij ons leven doorbrengen.
Dus gaat deze editie van mijn Nieuwsbrief over een sociaalwetenschappelijk zicht op psychische aandoeningen. Wederom een longread. (Een eerdere versie verscheen in delen op Toegepastesocialewetenschap onder de titel Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving.)
De omvang van het psychisch lijden en de mismatch tussen aanleg en omgeving
We zijn nu, in 2020, beland in een cruciale periode van de mensheidsgeschiedenis, die zal moeten uitwijzen of we met zijn allen in staat zijn om de gevaren van pandemieën, van de door ons zelf veroorzaakte klimaatverandering, van de grote ongelijkheid en van het bestaan van vernietigingswapens het hoofd te bieden.
Maar als je een grote stap terugdoet, dan valt te constateren dat we ook al sinds de landbouwrevolutie van zo'n 10.000 tot 8.000 jaar geleden in een soort van crisis verkeren. Natuurlijk, die overgang naar landbouw heeft op den duur ook allerlei wenselijkheden voortgebracht: welvaart, wetenschap, techniek, cultuur. Maar daarnaast is er het bekende gegeven dat we, als groepsdier dat erop is voorbereid om samen te werken en te delen in een groep van vertrouwde anderen, in een radicaal andere samenleving zijn terechtgekomen.
Zo een ingrijpende verandering in de leefomgeving komt in het dierenrijk vaak alleen maar voor als hij gepaard gaat met uitsterving van de soort. Dat ons dat nog niet is overkomen, wijst erop dat wij opvallend flexibel zijn en ons behoorlijk goed kunnen aanpassen.
Maar die aanpassing gaat ook weer niet zo ver dat je niet allerlei bestaande problemen kunt aanwijzen die met die mismatch te maken hebben tussen waar wij qua aanleg op zijn voorbereid en waar wij na onze geboorte in terechtkomen. Een probleem dat zich opdringt is het opvallende feit van het op zo grote schaal voorkomen van psychische aandoeningen. Zie Is slechts een op de vijf mensenlevens een leven zonder een psychische aandoening?
Daarin ging het erom dat in onze huidige sociale omgeving veel geconfronteerd worden met de uitdagingen van statuscompetitie en eenzaamheid, uitdagingen omdat ze niet stroken met onze behoeften aan sociale veiligheid en vertrouwdheid. Het omgaan met die uitdagingen is vaak "succesvol", maar gaat ook dan gepaard met stress. Denk aan allostatische belasting en de levensloop.
En daarmee zou in verband kunnen staan dat we op die grote schaal lijden aan psychische aandoeningen. Ik citeer uit dat eerdere bericht:
Er zijn schattingen dat per jaar tegen de 40 procent last heeft van enige psychische aandoening (angststoornis, depressie, slapeloosheid, somatomorfe stoornis, alcohol- en drugsverslaving of ADHD). Dat die stoornissen te maken hebben met het soort omgeving waaraan mensen zich moeten aanpassen, lijkt waarschijnlijk als je bedenkt dat de meeste problemen beginnen gedurende de adolescentie en jongvolwassenheid. Zie Hoeveel Europeanen lijden aan een mentale stoornis? (...)
Wat zou dat betekenen als je zou kunnen kijken naar hoeveel mensen gedurende hun leven tenminste één periode doormaken waarin ze aan een psychische aandoening lijden? Of anders gezegd, hoeveel mensen blijven er gedurende hun leven van gevrijwaard?
Het nieuwe onderzoek Enduring Mental Health: Prevalence and Prediction geeft daar een antwoord op. Zie ook Mental Illness Is Far More Common Than We Knew. De onderzoekers volgden een generatie inwoners van een stad in Nieuw-Zeeland van de geboorte tot dat ze 38 jaar waren. Wat de jaarlijkse prevalentie betreft, wijkt de stad niet af van wat een normaal gemiddelde is. Het blijkt dan dat voor ruim 80 procent van deze generatie geldt dat ze op tenminste enig moment in hun leven een (overigens vaak korte) periode doormaakten waarin ze last hadden van een psychische aandoening. Slechts 17 procent bleef van enige aandoening gevrijwaard.
Andere studies wijzen in dezelfde richting. Het meemaken van een periode van psychisch lijden lijkt dus eerder de norm dan een uitzondering.
Ik vroeg me af of gegevens voor Nederland gemakkelijk te vinden zijn. Als je daarnaar op zoek gaat, kom je uit bij de website van De Staat van Volksgezondheid en Zorg, die cijfers geeft van het bevolkingsonderzoek NEMESIS-2. Daarin worden mondelinge interviews afgenomen, die resulteren in psychiatrische diagnoses. Er blijkt dan dat 18 procent van de bevolking tussen 18 en 65 jaar in de afgelopen 12 maanden aan een psychische aandoening heeft geleden.
En aan de Zorgthermometer ggz valt te ontlenen dat 43 procent van de Nederlanders tussen 18 en 64 jaar op enig moment te maken krijgt met een psychische aandoening. Waarbij ik aanneem dat het gaat om een in contact met de ggz gestelde diagnose.
Verschillen in al die percentages kunnen te maken hebben met de wijze van vaststelling (interviews of officiële diagnoses) of met de leeftijdscategorie. Maar hoe dan ook, de conclusie dat het lijden aan een psychische aandoening een veel voorkomend en "normaal" verschijnsel is, lijkt gerechtvaardigd. En dat wettigt, zoals gezegd, de veronderstelling dat de oorzaak of oorzaken van psychische aandoeningen ook een normaal verschijnsel zijn.
Of al dat psychisch lijden inderdaad uit die mismatch tussen aanleg en omgeving voortkomt, staat natuurlijk nog te bezien. Want er zijn immers nogal wat verschillende soorten psychische aandoeningen. Denk aan het psychiatrische classificatiesysteem van de DSM-5, waarin een indrukwekkende veelheid van aandoeningen met bijbehorende symptomen en behandelingen wordt onderscheiden. Met als concrete uitwerking dat betaling van een behandeling door een zorgverzekeraar afhankelijk is van een DSM-classificatie.
Al die aandoeningen zullen toch niet allemaal een en dezelfde oorzaak kunnen hebben?
Maar nieuwe inzichten werpen daar een ander licht op. Want er zijn sterke aanwijzingen dat er aan die veelheid van diagnoses, van depressie tot ADHD tot schizofrenie, een gemeenschappelijke factor, of een beperkt aantal dimensies, ten grondslag ligt. Daarop werd recent gewezen in Nature door Michael Marshall: The hidden links between mental disorders.
Dat maakt natuurlijk nieuwsgierig naar de aard van die mogelijk onderliggende factor en daarmee naar de mogelijkheid om die te verbinden met die mismatch tussen aanleg en omgeving. Dus dook ik in de literatuurverwijzingen.
Eén gemeenschappelijke factor?
Michael Marshall wijst op het vele recente onderzoek dat probeert om meer te weten te komen over de biologische grondslag van al die aandoeningen in plaats van het steeds maar gedetailleerder classificeren. Het meest radicale voorstel dat daaruit naar voren komt is dat er een enkele factor is die mensen vatbaar maakt voor psychopathologie. Een overzichtsartikel waar Marshall in dat verband naar verwijst is All for One and One for All: Mental Disorders in One Dimension uit 2018 van het gerenommeerde onderzoekersduo en echtpaar Avshalom Caspi en Terrie E. Moffit. Dat geeft wel een heel fraai overzicht van voor mij deels bekende, maar deels ook nieuwe inzichten.
Het verhaal begint met de de voorloper van de DSM-5, de DSM-3, die dateert van 1980 en die de hoop wekte dat alle aandoeningen er netjes mee konden worden geclassificeerd met bijbehorende symptomen en behandelingen. Maar dat viel tegen. Een van de eerste opduikende problemen was het verschijnsel van de comorbiditeit. Het bleek dat het voldoen aan de diagnostische criteria voor één aandoening vaak samen gaat met het voldoen aan de criteria van een andere aandoening. Van de mensen die over een periode van 25 jaar gevolgd werden, bleek van de groep die op enig moment voor een aandoening gediagnosticeerd werd, 66 procent op enig ander moment ook voor een tweede aandoening een diagnose te krijgen. En van de groep met twee diagnoses kreeg 53 procent op enig moment een derde diagnose, waarvan weer 41 procent een vierde diagnose kreeg. (Het ging in totaal om zeven verschillende diagnoses: angststoornis, depressie, ADHD, gedragsstoornis, verslaving, bipolaire stoornis en schizofrenie.)
Dat zette natuurlijk aan het denken. Het suggereerde dat een minder fijne indeling realistischer zou zijn, die ook werkbaarder zou zijn voor behandelaars. Dat leidde tot een onderzoek waarin werd uitgezocht of een bekende tweedeling van aandoeningen die veel werd gebruikt voor kinderen ook geldig zou kunnen zijn voor volwassenen. Het gaat om de tweedeling in internaliserende (angst en depressie) en externaliserende stoornissen (agressie, delinquentie en hyperactiviteit/impulsiviteit). Want waarom zou die voor jeugdigen bruikbare tweedeling ineens niet meer gelden na de overgang naar volwassenheid?
En inderdaad, een confirmerende factoranalyse van een groot databestand leverde op dat de comorbiditeit vooral plaatsvond binnen deze twee categorieën. Een internaliserende categorie met stemmings- en angststoornissen, zoals depressie, algemene angststoornis, paniekstoornis en sociale fobieën en een externaliserende categorie met verslavingsgeneigdheid en antisociaal gedrag.
Maar dat liet de schizofrenie buiten beschouwing, het aanhoudend lijden aan psychotische verschijnselen. Dat lag eraan dat in veel onderzoek daar niet naar gevraagd werd omdat het minder zou voorkomen en omdat verondersteld werd dat mensen op vragen daarnaar niet zouden willen of kunnen antwoorden. Maar later bleek dit allebei niet te kloppen. En dus werd de indeling uitgebreid met een derde categorie, die van de schizofrenie, met klachten als psychotische ervaringen, hallucinaties, achterdochtigheid, verlies van contact met de werkelijkheid (dissociatie) en ongeorganiseerde gedachten.
De p-factor
Een driedeling dus. Maar ook die bleek verder te kunnen worden gereduceerd. Caspi en Moffitt geven drie aanwijzingen in die richting.
In de eerste plaats blijkt dat zelfs ook deze drie domeinen met elkaar samenhangen. Anders gezegd, de kans dat iemand met een aandoening in het ene domein ook een aandoening in een van de twee andere domein heeft, is behoorlijk groot. De correlaties die worden gevonden liggen rond de 0,5.
In de tweede plaats blijkt dat als je mensen blijft volgen, dat een aandoening uit het ene domein later net zo goed gevolgd kan worden door een andere aandoening uit een ander domein dan uit hetzelfde domein.
En tenslotte blijkt dat de overerfbaarheid van aandoeningen zich weinig aantrekt van die driedeling.
Dit leidde ertoe dat onderzoekers serieus rekening gingen houden met de mogelijkheid van het bestaan van een enkele factor die staat voor iets dat de vatbaarheid voor psychische aandoeningen, welke dan ook, bepaalt. De eerste publicatie die daaruit voortkwam, dateert uit 2012: Is there a general factor of prevalent psychopathology during adulthood?
In 2014 bouwden Caspi, Moffit en anderen daarop voort: The p Factor: One General Psychopathology Factor in the Structure of Psychiatric Disorders? En toen ontstond ook de naam p-factor, naar analogie met de g-factor die ten grondslag ligt aan de verschillende vormen van intelligentie.
Maar wat is die p-factor? Bedenk dat het tot dan uitsluitend ging om statistische analyses, zonder een theoretisch vermoeden zoals dat van die mismatch tussen aanleg en omgeving. Voor een mogelijke inhoudelijke invulling lopen Caspi en Moffitt vier vermoedens langs: neuroticisme (emotionele instabiliteit), gebrekkige impulscontrole, gebrekkig intellectueel functioneren (in een maatschappij die hoge eisen stelt) en verwardheid in gedachten en manier van denken.
Die laatste mogelijkheid vinden ze het meest intrigerend. Want het optreden van irrationele, ongewenste gedachten is niet alleen kenmerkend voor psychoses, maar ook voor depressies, angststoornissen, eetstoornissen, posttraumatische stress, somatoforme klachten (lichamelijke klachten zonder aanwijsbare fysieke oorzaak), dissociatie (verlies van contact met de werkelijkheid), verslavingsstoornis en antisociaal gedrag.
Stel dat het inderdaad zo is dat die p-factor zo sterk te maken heeft met die verwardheid in gedachten en manier van denken, met het onvermogen om irrationele, ongewenste gedachten te onderdrukken, hoe valt dan te verklaren dat dat patroon zoveel voorkomt? Zoveel dat kennelijk slechts één van de vijf mensenlevens er van gevrijwaard is? En kan dat dan te maken hebben met die mismatch?
Omgevingsinvloeden
Caspi en Moffitt staan stil bij zowel genetisch als neurologisch onderzoek dat aanwijzingen verschaft in lijn met het bestaan van die p-factor. Uit een meta-analyse van fMRI-studies waarin mensen met verschillende psychische aandoeningen werden vergeleken met een controlegroep van mensen zonder zulke aandoeningen, bleek dat er verschillen waren in hersenactiviteit, met nauwelijks differentiatie tussen die aandoeningen (schizofrenie, bipolariteit, obsessief-compulsieve stoornis, angststoornis en depressie). Uit ander onderzoek bleek het vooral te gaan om hersengebieden die betrokken zijn bij aandacht en cognitieve controle, in het bijzonder bij het registreren en verwerken van informatie. Informatie van buitenaf, maar ook informatie over de eigen gedachten en emoties.
Daar komen de duidelijke aanwijzingen bij dat er invloeden vanuit de omgeving een rol spelen die gemeenschappelijk zijn aan vrijwel alle psychische aandoeningen en die kunnen worden samengevat als: blootstelling aan trauma. Caspi en Moffitt gaan in het bijzonder in op het trauma van kindermishandeling (fysiek, seksueel, emotioneel en emotionele verwaarlozing). En noemen in dat verband drie onderzoekslijnen.
Zo is er als eerste het onderzoek dat laat zien dat kindermishandeling bij vrijwel alle psychische aandoeningen een rol heeft gespeeld (p.838-839):
it is more difficult to identify a disorder to which childhood maltreatment is not linked than to identify a disorder to which it is linked with specificity (91). Childhood maltreatment is a risk factor in the history of people with mood disorders, anxiety disorders, behavioral disorders, and substance use disorders as well as schizophrenia, psychosis, and psychotic-like experiences and symptoms (92–94). Childhood maltreatment also predicts disorder that is comorbid, persistent, and even treatment resistant (95–97).
Ten tweede blijkt het voor de aard van de gevolgen niet veel uit te maken om welke vorm van mishandeling het gaat.
En tenslotte zijn er aanwijzingen dat het niet alleen gaat om de vroege jeugd, maar juist ook om stressvolle ervaringen in de adolescentie, die ernstige en moeilijk behandelbare gevolgen kunnen hebben. Caspi en Moffitt verwijzen naar het overzichtsartikel Heightened stress responsivity and emotional reactivity during pubertal maturation: Implications for psychopathology.
Daarin gaat het erover dat er juist in de adolescentie een verhoogde reactiviteit is op ervaren stress en emoties. Dat zal er ongetwijfeld aan liggen dat adolescenten zich moeten zien te handhaven in de leeftijdshomogene groep van medeleerlingen. Die verhoogde reactiviteit is voor sommigen een meer of minder succesvolle aanpassing aan die stressvolle omgeving, maar hangt bij grotere kwetsbaarheid samen met die psychische aandoeningen die juist vaak in deze leeftijdsperiode de kop opsteken (depressie, angststoornis, eetproblemen, verslaving, schizofrenie). Denk in dat verband ook aan de negatieve lange-termijn effecten van pesten en gepest worden.
Een trefwoord is dus kindermishandeling, maar dat omvat zowel fysieke, seksuele en emotionele mishandeling als emotionele verwaarlozing. In de adolescentie valt dan te denken aan gepest of buitengesloten worden, als vormen van mishandeling door anderen, maar ook als mishandeling door, ja, door dat wij met zijn allen kinderen verplichten om een groot deel van hun leven door te brengen in de sociaal onveilige omgeving van de school.
Dat laatste mag bij sommige lezers de wenkbrauwen doen fronsen, want het is toch "normaal" dat kinderen naar school gaan, maar bedenk dat pesten op school veel voorkomt, voor kinderen ernstige gevolgen heeft, dat scholen wettelijk verplicht zijn om antipestprogramma's uit te voeren en dat het ministerie van Onderwijs het nodig vindt om tweejaarlijks de sociale veiligheid op scholen te laten monitoren. Lees meer daarover in mijn artikel Sociale veiligheid op scholen, dat verscheen in Pedagogiek in Praktijk.
En bedenk ook dat als psychische aandoeningen zoveel voorkomen, dat de oorzaken daarvan, dus ook de oorzaken van die p-factor, onvermijdelijk ook veel moeten voorkomen. Dus dat die oorzaken gelegen zijn in wat wij met zijn allen als "normaal" zijn gaan ervaren. Onderzoek naar hoe kinderen opgroeien in "minder ontwikkelde" samenlevingen laat meteen het grote verschil zien met wat wij "normaal" vinden. Zie Onze maatschappij is bijna ingericht op emotionele verwaarlozing van kinderen en Een samenleving zonder emotionele verwaarlozing van kinderen. Kan dat? De !Kung en Een samenleving zonder emotionele verwaarlozing van kinderen. Kan dat? De Hadza.
Terug naar de vraag hoe je die p-factor zou omschrijven. In het artikel van Caspi en Moffitt kom je uiteindelijk deze korte maar veelzeggende omschrijving tegen:
What this research (and clinical experience) implies is that loss, intimidation, humiliation, betrayal—fundamental threats to one’s physical and psychological safety—increase the risk of mental disorder, broadly.
Verlies, geïntimideerd en/of vernederd en/of verraden worden - fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid - vergroten de kans op psychische aandoeningen, welke dan ook. Veel woorden heb je er niet voor nodig, maar wat er staat is inderdaad fundamenteel en veelzeggend.
Maar ook weer niet verrassend, want we wisten immers dat mensen een groepsdier zijn, dat geëvolueerd is in een samenlevingsvorm van vertrouwde anderen waarin samengewerkt en gedeeld werd. Waarin het vanzelfsprekend deel uitmaken van zo'n kring cruciaal was voor het gevoel van veiligheid waar dieren op zijn ingesteld om naar te streven.
Blijf lezen!
Langs welke wegen?
Als het inderdaad zo is dat aan het ontstaansproces van alle psychische aandoeningen "fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid" ten grondslag liggen, langs welke weg of langs welke wegen voltrekt zich dan dat proces?
Caspi en Moffitt noemen drie van zulke wegen. (Eigenlijk vier, maar de vierde slaat op genetische verschillen is stressgevoeligheid.)
De eerste weg noemen ze stress inbedding en dat slaat erop dat onveiligheid neurale veranderingen in bedreigingssystemen teweegbrengt die de kwetsbaarheid voor het optreden van latere aandoeningen vergroten. Daarbij verwijzen ze naar literatuur die suggereert dat die aanvankelijke veranderingen adaptief zouden kunnen zijn, dus een adequaat antwoord op bedreigingen, maar dat ze niet meer passen bij latere, niet-bedreigende omgevingen. Als dat aanvankelijke adequate gedrag dan toch in stand blijft, is er de kans op wat we dan een psychische aandoening noemen.
Deze weg valt natuurlijk te vertalen in termen van het duale mensbeeld (de Dual Mode-theorie). Volgens dat mensbeeld zijn kinderen er bij hun geboorte op voorbereid om op te groeien in een zorgzame gemeenschapsomgeving. Waarin er voor hen gezorgd wordt en waarin ze die ervaren zorg beantwoorden, als en zodra ze daartoe in staat zijn, met hetzelfde gedrag. Door dat zorgzame gedrag waarmee ze omringd worden, ervaren ze de omgeving waarin ze terecht zijn gekomen als veilig en een gevoel van veiligheid roept gemakkelijk gemeenschapsgedrag op. Vandaar dat heel jonge kinderen vaak al geneigd zijn tot hulpvaardigheid. Zie Zijn wij van nature goed? Ja, maar...
Maar de menselijke sociale natuur is flexibel. Als die zorgzame omgeving niet of maar beperkt wordt aangetroffen, dan ligt er ook nog dat andere gedragspatroon klaar, dat van de statuscompetitie. Als de omgeving onveilig blijkt te zijn, met mishandeling of emotionele verwaarlozing, dan zal statuscompetitiegedrag in verschillende varianten de kop opsteken. En omdat kinderen doorgaans niet kunnen "vluchten", zal dat de vorm aannemen van "vechten", dus verdedigen, of van verschillende vormen van "berusting" of "onderdanigheid". Wat in de polyvagaaltheorie van Stephen Porges de reactie van bevriezing of immobilisering wordt genoemd. Je wordt bedreigd en kruipt als reactie in je schulp. Om maar zo weinig mogelijk aanleiding te geven tot nog meer agressieve bejegening.
Het punt van die stress inbedding lijkt nu te zijn dat kinderen (of adolescenten) door die statuscompetitiereactie (vechten of bevriezen) anders naar de wereld gaan kijken. Overal en altijd gevaar en bedreigingen zien. Of nog een stap verder: door hun eigen gedrag gevaar en bedreiging uitlokken. Denk aan die heel vroege experimenten van Kelley en Stahelski die lieten zien dat competitief gedrag hetzelfde gedrag van anderen uitlokt. Terwijl dat niet had gehoeven als je maar in staat was geweest om dat allesoverheersende beeld van gevaar en bedreiging los te laten.
En daarmee wordt wat begon als aanpassing aan de omgeving een "psychische aandoening". Als de vechtreactie overheerst, gaat het om een externaliserende stoornis, met agressief en antisociaal gedrag. En als de bevriezingsreactie overheerst, wordt het een aandoening binnen de internaliserende categorie: depressie, angststoornis, sociale fobie.
De tweede weg: stress generation
De tweede van de drie wegen die van "fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid" naar het optreden van een of meer psychische aandoeningen leiden, wordt door Caspi en Moffitt aangeduid als stress generation.
Stress teweegbrenging, om stress generation daar maar mee te vertalen, slaat erop dat het ondergaan van die fundamentele bedreigingen en van de stress die ze oproepen je kan aanzetten tot gedrag dat bij anderen reacties oproept of die je in situaties brengt die nieuwe stress teweegbrengen. Het onderscheid met stress inbedding lijkt mij subtiel, maar zoals vaker in de sociale wetenschap gaat het wel om verschillende onderzoekslijnen.
Een onderzoekster die je in deze onderzoekslijn veel tegenkomt is Constance Hammen. In Stress Generation in Depression: Reflections on Origins, Research, and Future Directions (2006) vatte zij de gedachte erachter als volgt samen:
The stress generation perspective in its barest form is the empirical demonstration that individuals with depressive disorders experience more episodic stressful life events that are due at least in part, to their own characteristics and behaviors than do individuals without depression histories (Hammen, 1991). It appears that depressive individuals are actively contributing to stressful environments, with the implication that such stressful conditions are likely to precipitate continuing or recurrent depression.
Caspi en Moffitt omschrijven het als volgt:
Stress generation occurs as individuals who are maltreated behave in ways that contribute to the occurrence of other negative events in their lives, including further and new forms of victimization (revictimization).
Waarbij ze verwijzen naar een ander artikel van Hammen (2005), naar Chronic Stress Exposure and Generation Are Related to the P-Factor and Externalizing Specific Psychopathology in Youth (2017), en naar Stress generation in depression: A systematic review of the empirical literature and recommendations for future study (2010).
De indruk die daaruit en uit Stress generation: Future directions and clinical implications naar voren komt, is dat er inderdaad tal van aanwijzingen zijn dat niet alleen blootstelling aan stressvolle gebeurtenissen, zoals kindermishandeling, de kans op depressie vergroot, maar dat vervolgens ook depressie gepaard gaat met een negatieve kijk op de wereld en zichzelf en met daarmee samenhangende gedragingen tegenover anderen die via de reacties van anderen daarop de depressie in stand houden of doen terugkeren. Het gaat dan om zaken als een negatieve cognitieve stijl, gevoel van hopeloosheid, excessieve zelfkritiek, piekeren, vermijdende of angstige hechting, excessieve afhankelijkheid, moeite met je te laten gelden, excessieve zorgzaamheid, agressie en excessieve openhartigheid.
Allemaal trefwoorden waarvan je je gemakkelijk kunt voorstellen dat het ernaar handelen op sociaal vlak negatief uitwerkt. En dus juist niet behulpzaam is bij pogingen om je beter te voelen. En zelfs averechts werken.
Natuurlijk vraag je je af hoe het komt dat het belanden in een depressie aanzet tot een manier van denken en tot gedrag die de ellendige toestand waarin je verkeert in stand houdt of zelfs verergert. Maar het opvallende aan al die literatuur over stress teweegbrenging is dat die vraag eigenlijk niet aan de orde lijkt te komen. De onderzoekers lijken excessief empirisch te opereren. Er is eerst al het onderzoek naar de relatie tussen het ondergaan van stressvolle gebeurtenissen en het als gevolg daarvan optreden van depressie. Dan komt iemand op het idee dat de relatie ook andersom kan liggen: depressie genereert zelf ook weer stressvolle gebeurtenissen. Waarna de onderzoekers daar mee aan de haal gaan om te kijken of dat wel klopt.
Theoretische vermoedens spelen daarin geen rol van betekenis. Ik kwam ze niet tegen. Terwijl het zo voor de hand ligt om te denken dat al die psychische aandoeningen en die p-factor die eraan ten grondslag ligt, te maken hebben met die mismatch tussen onze aanleg en de maatschappij waar we in zijn beland.
De evolutionaire benadering van de vraag hoe het komt dat zoveel mensen lijden aan een psychische aandoening, komt echter in al dat onderzoek naar stress teweegbrenging niet aan de orde. Terwijl die juist inzicht kan geven in bijvoorbeeld de vraag waardoor het lijden aan een depressie gedachten en gedrag teweegbrengen die hun lijden juist verlengen of verergeren.
Ik moest in mijn gedachten even een stap achteruit doen om zicht te krijgen op een andere onderzoekslijn, die van de evolutionaire psychiatrie. Waarin juist die gedachte van de mismatch centraal staat. En ik herinnerde me dat ik Evolutionary Pschiatry. A new beginning (2000) van Anthony Stevens en John Price in de boekenkast heb staan. (Ik zie nu dat het in 2015 is herdrukt.)
De derde weg: stress sensibilisatie
De derde van de drie wegen die Caspi en Moffitt noemen bestaat eruit dat het hebben ervaren van de stress van onveiligheid niet alleen tot een depressieve episode leidt, maar ook de sensitiviteit verhoogt voor latere stressvolle ervaringen. Die stress sensibilisatie verhoogt dus de kans op terugkerende depressies.
Ook hier is er een onderzoekslijn, waarvan Life Stress, the "Kindling" Hypothesis, and the Recurrence of Depression: Considerations From a Life Stress Perspective een uitvoerig overzicht geeft en waar Caspi en Moffitt naar verwijzen. Daarin lees je over neurologisch onderzoek naar disregulering van het stress systeem (de HPA-as, in het Nederlands de hypothalamus-hypofyse-bijnier as) als gevolg van het ervaren van een stressvolle gebeurtenis.
Door die disregulering wordt de gevoeligheid voor nieuwe stressvolle ervaringen vergroot. Een proces dat psychologisch kan verlopen via de ontwikkeling van zichzelf versterkende negatieve cognitieve schema's (zeg maar een negatieve kijk op de wereld) en via verandering van de persoonlijkheid, in het bijzonder de ontwikkeling van neuroticisme (emotionele instabiliteit). Met als gevolg dat de drempel voor herhaling van een depressieve episode steeds lager komt te liggen. Wat aanvankelijk niet als traumatisch ervaren zou worden, is later voldoende om de depressie te doen terugkeren.
Een tussenbalans
Tijd voor een tussenbalans. We zijn gewend om de maatschappij waarin we opgroeien als "normaal" te beschouwen. Maar het valt op dat in die "normale" toestand een aanzienlijk deel van de bevolking te maken krijgt met een psychische aandoening. Dat het lijden aan een psychische aandoening zoveel voorkomt, suggereert dat al die verschillende aandoeningen iets gemeenschappelijks hebben en dat ze ook een gemeenschappelijke oorzaak hebben.
Onderzoek laat zien dat het "iets" dat gemeenschappelijk is, wat de p-factor genoemd wordt, te maken heeft met aandacht en cognitieve controle, in het bijzonder met het registreren en verwerken van informatie. Informatie van buitenaf, maar ook informatie over de eigen gedachten en emoties.
Wat de oorzaak betreft, laat onderzoek zien dat verlies, geïntimideerd en/of vernederd en/of verraden worden - fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid - de kans op psychische aandoeningen, welke dan ook, vergroten.
En dat proces van de ervaring van fundamentele onveiligheid naar aandoening verloopt via:
- stress inbedding. In mijn vertaling: kinderen ontwikkelen een beeld van hun omgeving als onveilig en als reactie daarop komen ze in de statuscompetitiemodus (wantrouwen en vechten), die niet meer adequaat is als ze later in een veiliger omgeving terechtkomen.
- stress teweegbrenging. Kinderen (of adolescenten) ontwikkelen als reactie op onveiligheid niet alleen een negatieve kijk op de wereld, maar ook op zichzelf. Dat kan zoal inhouden: een negatieve cognitieve stijl, gevoel van hopeloosheid, excessieve zelfkritiek, piekeren, vermijdende of angstige hechting, excessieve afhankelijkheid, moeite met je te laten gelden, excessieve zorgzaamheid, agressie en excessieve openhartigheid. Waardoor omgang met anderen moeizamer verloopt, wat weer de kans op psychische aandoeningen vergroot.
- stress sensibilisatie. De ervaring van onveiligheid disreguleert het stress-systeem, waardoor de gevoeligheid voor nieuwe stressvolle ervaringen wordt vergroot. Wat je voorafgaand aan het eerste trauma nog best had aangekund, wordt daarna zo stressvol dat het voldoende is om weer een episode met een aandoening uit te lokken.
Wat nu?
Caspi en Moffitt besluiten hun artikel met de vraag waar al het voorgaande nu toe leidt voor wat de behandeling en de preventie van psychische aandoeningen betreft.
Daarin gaat het over de slingerbeweging die begon in de jaren 80 van de vorige eeuw met de gedachte dat elke aandoening zijn eigen therapie moest hebben, terug naar de ontwikkeling van nu in de richting van een "transdiagnostische therapie", een therapie dus voor de factor - p. Een weg waarlangs zo'n "universele" psychotherapie ontwikkeld kan worden, bestaat eruit de gemeenschappelijke elementen van al die verschillende therapieën te combineren. Die "destilleringsbenadering" leidt dan tot de volgende opsomming van trefwoorden:
psychoeducation, setting treatment goals, cognitive restructuring, behavioral activation, recognizing physiological responses, emotion regulation, problem solving, exposure, identifying triggers, relapse prevention, motivation enhancement, social skills training, and mindful emotion awareness
En natuurlijk is aan alle psychotherapie gemeenschappelijk dat iemand met wie je een vertrouwensband opbouwt, de moeite neemt om naar je te luisteren en reageert op wat hij/zie hoort en ziet. Dat die ervaring behulpzaam is, wijst er op dat je misschien tot dan toe in je leven te weinig zulke vertrouwensrelaties hebt gehad.
Als je de verwijzingen van Caspi en Moffitt volgt, kom je bij een meer theoretisch gestuurde benadering uit, zoals die in Toward a Unified Treatment for Emotional Disorders, met David H. Barlow als eerste auteur, die ik niet kende, maar die wel een belangrijk man lijkt te zijn in deze lijn van onderzoek en therapie. Zo kwam ik ook terecht bij het boek A Liberated Mind. The Essential Guide to Acceptance and Commitment Therapy van Steven C. Hayes, een leerling van Barlow.
Naast de psychotherapie is er natuurlijk ook de farmacotherapie. En in dat verband wijzen Caspi en Moffitt op de mogelijkheid dat ontstekingsremmers voor veel psychische aandoeningen werkzaam zouden kunnen zijn, omdat in veel van die aandoeningen er sprake is van een verstoring van het immuunsysteem. Denk in dat verband ook aan De weg van eenzaamheid en sociale stress via verhoogde ontstekingsactiviteit naar gezondheidsproblemen.
Wat preventie betreft, zijn Caspi en Moffitt wel heel beknopt:
Population-wide programs that reduce exposure to childhood adversities and that foster early-life brain health may offer the greatest promise of tackling risk factors for the development of p, such as maltreatment, intellectual impairment, neuroticism, emotion dysregulation, and disordered thought.
Daar valt natuurlijk heel veel meer over te zeggen. Want als het zo is dat je met "verlies, geïntimideerd en/of vernederd en/of verraden worden - fundamentele bedreigingen van iemands fysieke en psychologische veiligheid" een adequate beschrijving geeft van wat het lijden aan psychische aandoeningen veroorzaakt, dan wijst dat natuurlijk op maatschappelijke oorzaken. Het opgroeien in een maatschappij die mensen zo blootstelt aan de kans op sociale afwijzing en eenzaamheid (verraden worden, verlies) en op de gevaren van statuscompetitie (geïntimideerd worden, vernederd worden), maakt het "normaal" dat zoveel mensen lijden aan een psychische aandoening.
En daarmee zijn we uiteindelijk aanbeland bij die mismatch tussen aanleg en omgeving. En dus bij het bestaan van psychische aandoeningen als sociaalwetenschappelijk probleem.
Sociale vluchtigheid en statuscompetitie
Die aanleg bestaat eruit dat we er bij onze geboorte op zijn voorbereid om op te groeien en ons leven door te brengen in een groep van vertrouwde anderen die elkaar bijstaan en met elkaar delen. Zoals elke diersoort zijn we er op gericht om veiligheid te zoeken en vertrouwdheid is, zolang er geen andere signalen zijn, de beste benadering van veiligheid. En voor een groepsdier is dat de vertrouwdheid van het netwerk van relaties.
Verreweg het grootste deel van de mensheidsgeschiedenis (naar schatting 95-98 procent) troffen we een omgeving aan die bij die aanleg paste. We waren voor onze overleving afhankelijk van samenwerken en delen en de onderlinge vertrouwdheid en de daarbij passende morele gemeenschapsintuïties van iedereen-telt-mee maakten dat mogelijk. Wat ook inhield dat we de enkelingen die op eigen gewin uit waren succesvol terechtwezen. En zo nodig uitstootten of in het uiterste geval zelfs om het leven brachten. Zo hielden we gezamenlijk het gemeenschapsevenwicht in stand, door de statuscompetitie te onderdrukken.
Maar in de recente mensheidsgeschiedenis is die omgeving waarin we opgroeien sterk veranderd. Het is niet toevallig dat we die veranderingen als revoluties beschrijven: de landbouwrevolutie, de industriële revolutie en de revolutie die we nu doormaken en waarvoor later nog wel een naam zal worden bedacht. Iedereen die in staat is afstand te nemen tot de eigen, persoonlijke geschiedenis en de tijd waarin hij of zij leeft en de gehele mensheidsgeschiedenis in ogenschouw neemt, kan niet anders dan onder de indruk raken van hoe ingrijpend die veranderingen waren.
Wat de sociale omgeving betreft, gaat het dan om de toename van sociale vluchtigheid, samenhangend met de toename van het sociale isolement van gezinnen, en daardoor de toegenomen stress van confrontaties met eenzaamheid en statuscompetitie. Dat slaat op wat Caspi en Moffitt de fundamentele bedreiging van psychologische veiligheid noemen.
Met bovendien, afhankelijk van of je wel of niet in een democratische verzorgingsstaat leeft, de stress van grote economische ongelijkheid en daarmee van bestaansonzekerheid voor grote delen van de bevolking. Wat Caspi en Moffitt aanduiden als de fundamentele bedreiging van fysieke veiligheid. Merk op dat die twee samenhangen. Door sociale vluchtigheid neemt de motivatie voor statuscompetitie toe, die bovendien niet meer goed collectief kan worden onderdrukt, en die statuscompetitie loopt uit op ongelijkheid.
Opgroeien in die nieuwe sociale omgeving, met een aanleg die nog die oude sociale omgeving verwacht aan te treffen, creëert de mismatch waardoor zo veel mensen lijden aan een psychische aandoening. Of eigenlijk lijden aan de p-factor die aan al die aandoeningen gemeenschappelijk is, de problemen van "aandacht en cognitieve controle, in het bijzonder met het registreren en verwerken van informatie. Informatie van buitenaf, maar ook informatie over de eigen gedachten en emoties" (Caspi en Moffitt).
Het gezin waarin we opgroeien, is gelukkig meestal nog die groep van vertrouwde anderen die elkaar bijstaan en met elkaar delen. Dat die bij onze aanleg aansluit, blijkt eruit dat kinderen die zorgzaamheid die ze ervaren, al heel jong beantwoorden met hulpvaardigheid als ze daartoe in staat zijn. Maar doordat gezinnen zo sociaal geïsoleerd zijn, komt het voor dat die zorgzaamheid ontbreekt. Met ingrijpende gevolgen, want we zagen immers dat kindermishandeling, in brede zin, een risicofactor is voor vrijwel alle psychische aandoeningen.
Maar daar komt bij dat die zorgzame gezinsomgeving niet meer is dan een eilandje in een sociaal vluchtige en dus statuscompetitieve maatschappij. Die kinderen aantreffen zodra ze de sociaal onveilige omgeving van de school en de peergroup binnenkomen, waarin pesten maar een van de verschijningsvormen is van de daar heersende statuscompetitie. We kennen de negatieve effecten van gepest worden, juist ook op de lange termijn. En we weten dat veel psychische aandoeningen juist in de adolescentie voor het eerst de kop opsteken.
Daarmee moet wel duidelijk zijn geworden hoezeer die mismatch te maken heeft met het opvallende gegeven dat zoveel mensen lijden aan een psychische aandoening. Natuurlijk ligt het voor de hand om te proberen die mismatch te verkleinen. Dat vraagt om maatschappijverandering, om een "collectieve transdiagnostische therapie". Anders gezegd, om een grootscheepse aanpak om met sociale hervormingen het gemeenschapsevenwicht dichterbij te brengen.
Psychologische starheid
In termen van de polyvagaaltheorie van Stephen W. Porges is er de ervaring van veiligheid nodig om ons sociale betrokkenheidssysteem te activeren, waarmee we ons openstellen voor anderen en bovendien voor het opdoen van nieuwe ervaringen (exploratie). Die toestand waarin we veiligheid ervaren is de toestand waarin we floreren en gedijen. Waarin we niet alleen geen last hebben van een psychische aandoening, maar integendeel juist een gevoel van vervulling hebben, ons kalm en vreedzaam voelen, het gevoel hebben dat wat we doen waardevol is en waarin we ons energiek voelen. Een toestand zonder de uitdagingen van (de kans op) eenzaamheid en/of statuscompetitie, in de evolutionaire psychiatrie van Steven en Price de twee hoofdoorzaken van psychische aandoeningen
Wat betekent het nu om als persoon die ervaring van veiligheid te missen en in mindere of meerdere mate te lijden aan een psychische aandoening? Dus om je aanhoudend of terugkerend onveilig te voelen?
Volgens Steven C. Haye, de auteur van A Liberated Mind, zijn we er niet op ingesteld om goed met aanhoudende of terugkerende onveiligheid om te gaan, omdat we de neiging hebben te vervallen in wat hij psychologische starheid noemt (p. 7):
We fall into patterns of psychological rigidity, where we try to run from or fight off the mental challenges we face, and we disappear into rumination, worry, distraction, self-stimulation, work without end, or other forms of mindlessness, all in the attempt to evade the pain we're feeling.
Psychological rigidity is at its core an attempt to avoid negatieve thoughts and feelings caused by difficult experiences, both when they occur and in our memory of them.
Die psychologisch starheid maakt ons ontvankelijk voor het ontwikkelen van een angststoornis of depressie of van een van de andere psychische aandoeningen. Denk weer even terug aan Caspi en Moffitt, die de p-factor die gemeenschappelijk is aan alle psychische aandoeningen omschrijven als problemen met aandacht en cognitieve controle, in het bijzonder met het registreren en verwerken van informatie. Informatie van buitenaf, maar ook informatie over de eigen gedachten en emoties.
Door die starheid in ons waarnemen en denken proberen we angstvallig (!) te vermijden pijn en angst te ervaren, waardoor we het, paradoxaal, ook moeilijker gaan vinden om ons gelukkig te voelen. Want, o jee, op een moment van geluk kan snel een bittere teleurstelling volgen. Dan maar liever gevoelloos.
Bovendien maak je het door steeds maar te proberen om je af te sluiten van je negatieve emoties moeilijker om van je gevoelens te leren. Je komt vreemd te staan tegenover je eigen gevoelswereld (p.8):
This is the most hidden and most horrible cost of psychological rigidity: as you fight, and run, and hide from your insides, you become distant form your own history, your own motivation, and your own caring.
Wat natuurlijk de vraag oproept hoe het komt dat mensen zo geneigd zijn tot die starheid in het denken. Tot wat Hayes onze Innerlijke Dictator noemt.
Taal en de Relational Frame Theory
Dat wij te maken kunnen hebben met die Innerlijke Dictator ligt er aan dat wij in staat zijn om taal te leren. Want het leren van taal behelst het leren leggen van relaties en het kunnen denken in relaties. Dat verwijst naar een omvangrijke lijn van onderzoek onder het trefwoord Relational Frame Theory, waarvan ik deze samenvatting vond: An introduction to Relational Frame Theory: Basics and Applications. Maar mijn ervaring is dat het goed doorgronden daarvan een behoorlijke investering vraagt. Gelukkig zijn er ook eenvoudiger samenvattingen (for dummies), zoals deze: What is Relational Frame Theory? A Psychologist Explains.
Relaties leggen en denken in relaties kunnen we doordat we niet alleen in staat zijn tot associëren (klassieke conditionering; de hond van Pavlov die een belletje associeert met eten), maar ook tot het leggen van het omgekeerde verband (bij eten denken aan dat belletje). En precies daaruit bestaat het leren van taal. Niet alleen leren babies het woord mamma te associëren met een bepaalde persoon, maar ook komt het woord mamma spontaan bij hen op als die persoon er is. Daarmee is dus een relatie tussen een woord en een persoon gelegd.
Die vaardigheid is volgens Hayes uniek menselijk. Je kunt een chimpansee leren om een abstract symbool aan te wijzen als hij een sinaasappel ziet, maar als je hem dat symbool laat zien dan is hij niet in staat om een sinaasappel op een fruitschaal aan te wijzen.
Taal leren is dus niet woorden leren associëren met iets in de werkelijkheid, maar het leren leggen van relaties. En als je dat een keer kunt, "dingen" met elkaar in verband brengen, dan gaat het heel snel. Als je relaties 'verwacht", kun je per dag honderden nieuwe woorden leren. En je kunt die woorden met elkaar in verband brengen, dus zinnen maken. Zo ontstaat het taalvermogen. En het vermogen om in taal, in symbolen, te denken. En daarmee ons voorstellingsvermogen oftewel het vermogen om abstract te denken.
Met het leren van taal bouw je een steeds complexer wordend netwerk van relaties op, niet alleen tussen woorden (symbolen) en dingen, personen of gebeurtenissen, maar ook tussen de gedachten die je hebt. En die gedachten kunnen een heel reële betekenis krijgen, doordat ze de "concreetheid" van woorden en zinnen aannemen. We kunnen ons immers moeilijk voorstellen wat denken zonder taal is.
Hayes (p. 71):
with relational thinking, we can connect things that have no physical relation to one another and don't appear together in time and place. Not only can we, but we constantly do, and the connections become extremely complex.
Onderdeel van dat proces is dat we ook onszelf een plaats geven in dat web van relaties. Dat wil zeggen, het besef van onszelf oftewel ons zelfbewustzijn. Want dan gaat het om de relatie tussen de waarnemer en het waargenomene. Kinderen leren dat "hier" gebonden is aan de positie die de spreker inneemt en dat "hier" voor de ander "daar" is. Zelfbewustzijn is daarmee ook meteen het vermogen in om je in een ander te verplaatsen en van daaruit naar de wereld en naar jezelf te kijken.
Dat zou er op wijzen dat het ontstaan van zelfbewustzijn niet alleen sociale interactie vereist, maar dat taalontwikkeling daar een essentieel onderdeel van is. En dat ligt eigenlijk voor de hand, maar had ik mij nog niet gerealiseerd. Zie hier wat ik eerder schreef over zelfbewustzijn.
Daarmee is de grondslag gelegd voor de ontwikkeling van het verhaal of de verhalen over jouzelf en de relaties met anderen. Hayes (p. 73-74):
perspective-taking also supports storytelling about ourselves that is more content-based and evaluative, and that part is hard to put on a leash. With the rise of our verbal problem-solving ability, the Dictator Within is born,(...). As we begin to create our story of who we are, for example, we also start to compare ourselves to others, and to social ideals of who we should be. Thus the unfortunate side effect of the same cognitive skills that allow a sense of ourselves as conscious human beings is that we often soon become self-critical, or excessively seek to be attended to, to be important or notable based on the specialness of our self-stories. We have begun to fashion the conceptualized self, and this imagined self often takes on the illusion of being our "real" self. We begin to become the content of our stories, and the Dictator comes fully into power.
The problem is not the presence of a self-story; we all need one. But when we disappear into this ongoing storytelling - when we fuse with the story - all sorts of mental health and life-satisfaction challenges follow.
Kortom, relaties, taal, zelfbewustzijn, je kunnen verplaatsen in anderen en naar jezelf kijken, en zo een verhaal over jezelf maken, waarin je het goed kunt doen, maar ook kunt tekortschieten.
Met al die ingrediënten ben je terechtgekomen in een maatschappij waarin het niet gegarandeerd is dat anderen zich altijd om je bekommeren. Waarin je buiten dat kleine eilandje van het gezin waarin je opgroeit, een plaats moet zien te verwerven. Moet leren om te gaan met de uitdagingen van eenzaamheid en statuscompetitie. Dus met de uitdagingen van sociale onveiligheid.
En daar ligt het gevaar van die psychologische starheid op de loer.
Want ons taalvermogen brengt dus met zich mee dat we dat gevoel van onveiligheid concretiseren in een verhaal over onszelf waarin we ons vergelijken met anderen, waarin we aandacht tekortkomen, waarin we negatief over onszelf denken en waarin we tekort schieten. Als we geheel opgaan in dat verhaal, dat verhaal worden, zijn we terechtgekomen in een toestand van psychologische starheid.
De individuele weg van de therapie
Er is de individuele weg van het zoeken naar een oplossing. Zoals de Acceptance and Commitment Therapy van Steven C. Hayes, die je helpt bij het ontwikkelen van psychologische flexibiliteit. Die je leert te beseffen dat je niet samenvalt met het verhaal dat je over jezelf hebt opgebouwd. Dat verhaal, dat ingewikkelde netwerk van automatische gedachten, valt slecht te controleren en te veranderen. Maar door het te accepteren als dat wat het is, niet meer dan een stroom van gedachten, kun je er wel afstand van nemen. Waardoor er ruimte komt voor een meer zelfgekozen, en zinvol, leven.
Maar zolang we die uitdagingen van eenzaamheid en statuscompetitie laten bestaan, komt ook de optelsom van al die individuele oplossingen, hoe wenselijk ook, toch uiteindelijk neer op "dweilen met de kraan open".
De collectieve weg van de maatschappijverandering
Daarom dient zich natuurlijk ook de collectieve weg aan, die van het met zijn allen terugdringen van die uitdagingen. Maatschappijverandering dus. Waardoor als het goed is, niet alleen minder mensen lijden aan een psychische aandoening, maar zelfs daarbovenop meer mensen de kans krijgen om een zinvol leven te leiden en om te floreren en te gedijen.
Dat zou, om de gedachten te bepalen, een maatschappij zijn die meer overeenkomt met de kenmerken van het gemeenschapsevenwicht. Want in die toestand, die ook als hij niet volledig realiseerbaar is, wel altijd dichterbij gebracht kan worden, verschaffen mensen elkaar de sociale veiligheid die ze nodig hebben.
