Dat gemeenschapsaspiraties goed voor je zijn en statuscompetitieaspiraties slecht, ligt niet aan die aspiraties, maar aan je sociale omgeving

Of iemand meer geneigd is tot gemeenschapsgedrag dan wel tot statuscompetitiegedrag kun je behoorlijk goed vaststellen door hem of haar te vragen naar wat hij of zij in het leven belangrijk vindt om na te streven. In onderzoek naar die doelen of aspiraties blijkt dan dat mensen goed zijn in te delen naar het meer aanhangen van intrinsieke aspiraties (goede relaties hebben met anderen, jezelf ontwikkelen, anderen bijstaan) of extrinsieke aspiraties (veel geld verdienen, door anderen bewonderd worden, beroemd zijn). Het eerste komt overeen met gemeenschapsgedrag en het tweede met statuscompetitiegedrag. 

Dat is een belangrijk onderscheid, want, zoals we op dit blog al vaak gezien hebben, maakt het voor je welbevinden en zelfs je gezondheid uit of je meer tot gemeenschapsgedrag bent geneigd of meer tot statuscompetitiegedrag. Er zijn veel aanwijzingen dat gemeenschapsgedrag beter voor je is. Zie het bericht Gezondheid en sociale omgeving (9): maakt het uit wat mensen nastreven? (uit 2012).  

Maar daar moet natuurlijk meteen bij opgemerkt worden dat het onwaarschijnlijk is dat die aspiraties zelf en op zich die welzijnseffecten hebben. Ze hangen natuurlijk samen met wat voor leven je leidt en vooral: met de aard van je sociale omgeving. Denk maar weer aan Stelling 2 van de Dual Mode-theorie, die inhoudt dat gemeenschapsgedrag en statuscompetitiegedrag clusteren. In de zin dat gemeenschapsgedrag van anderen jou tot datzelfde gedrag aanzet, want je bevindt je dan in een sociaal veilige omgeving. Net zo zet statuscompetitiegedrag van anderen jou aan dat datzelfde gedrag, want in een sociaal onveilige omgeving moet je op je hoede zijn en bereid zijn je te verdedigen.

Dat betekent dat het positieve welzijnseffect van gemeenschapsgedrag waarschijnlijk voor een groot deel tot stand komt doordat je je in een sociaal veilige omgeving bevindt. Je hebt mensen om je heen die het goed met jou voor hebben en die je vertrouwt. Die jou accepteren om wie je bent. En andersom: het negatieve welzijnseffect van statuscompetitiegedrag komt voor een groot deel tot stand door je sociaal onveilige omgeving. Met anderen die jou als een concurrent zien in de strijd om status.

Uit een heel andere lijn van onderzoek kennen we precies die welzijnseffecten van de sociale omgeving van mensen. Het gaat dan onderzoek naar de negatieve effecten van eenzaamheid en naar de stress van de statuscompetitie. En naar de positieve effecten van het hebben van goede sociale contacten. Denk aan de berichten:

In een veilige sociale omgeving, waarin mensen elkaar vertrouwen, leven mensen langer

Prestatiedruk, competitie, stress en ziek worden. Over de amygdala en het voortdurend alert moeten zijn

De weg van eenzaamheid en sociale stress via verhoogde ontstekingsactiviteit naar gezondheidsproblemen

Hoe meer gemeenschap en hoe minder statuscompetitie, hoe gezonder we zijn en hoe langer we leven

Dat is goed om te bedenken bij dat onderzoek naar de gezondheidseffecten van die aspiraties. Binnen die onderzoekslijn is er nu de nieuwe studie A meta-analysis of the dark side of the American dream: Evidence for the universal wellness costs of prioritizing extrinsic over intrinsic goals. Daarin voeren de onderzoekers meta-analyses uit over alle studies van de afgelopen dertig jaar. Dat zijn er 105, met 1808 vastgestelde effecten en in totaal ruim 70.000 personen. Dan blijkt zoals verwacht dat intrinsieke (gemeenschaps-)aspiraties positief en extrinsiek (statuscompetitie-)aspiraties negatief samenhangen met welbevinden. 

Maar in hoeverre die samenhangen verklaard worden door de aard van de sociale omgeving, daarover kan al dat onderzoek niets zeggen. Doordat onderzoekers tot nu toe nooit op het idee zijn gekomen om daarnaar te kijken. Dat is voor sociale wetenschappers opvallend, want het wijst op een blinde vlek voor waar het in de kern in de sociale wetenschap over zou moeten gaan.

Als ze daar wel naar hadden gekeken, dan was daar dus zeer waarschijnlijk uitgekomen dat mensen met gemeenschapsaspiraties meer een gemeenschapsomgeving om zich heen hebben en vooral daardoor een hoger welbevinden hebben. En dat mensen met statuscompetitieaspiraties meer een statuscompetitieomgeving om zich heen hebben en vooral daardoor een lager welbevinden hebben.

De slechtere gezondheid van de minst welvarenden heeft niet alleen met henzelf en hun omstandigheden te maken, maar ook met hoe ongelijk het land is waarin ze wonen

Tim 's Jongers vraagt op De Correspondent terecht aandacht voor de grote gezondheidsverschillen tussen arm en rijk: De gezondheidskloof tussen arm en rijk dicht je niet met broccoli en een stappenteller. Volgens cijfers van het CBS hebben de minst welvarende Nederlanders negen jaar minder te leven dan de meest welvarenden en leven ze zelfs 25 jaar korter in goede gezondheid.

Er is inderdaad een schat aan onderzoek dat wijst op het verband tussen sociaaleconomische status en gezondheid. Ik stond er in berichten op dit blog bij stil. Maar al dat onderzoek heeft een belangrijk inzicht in de oorzaken van dat verschil opgeleverd, dat in het betoog van 's Jongers niet goed naar voren komt. 

Wat blijkt namelijk? Veel mogelijke oorzaken van het verschil hebben er mee te maken dat het minder gemakkelijk is om gezond te leven en dat je woon- en werkomstandigheden ongezonder zijn als je arm bent. Maar ook als in onderzoek daarmee rekening wordt gehouden, blijft er nog een gezondheidsverschil over dat met al die oorzaken niet verklaard kan worden.

Richard Wilkinson was vermoedelijk de eerste was die daar op wees, in Mind The Gap. Hierarchies, Healt and Human Evolution uit 2000. Zie het bericht (uit 2012) Gezondheid en sociale omgeving (11): sociaal-economische statusverschillen, baanonzekerheid. Een citaat daaruit:

... het kan wel zo zijn dat mensen met lagere status meer ongezond gedrag vertonen en minder goede zorg ontvangen, maar dit verklaart niet volledig dat ze ongezonder zijn dan mensen met hogere status. Hetzelfde geldt voor verschillen in woonomstandigheden, blootstelling aan luchtvervuiling, ongezond eten en andere materiële omstandigheden. Ook kan het zogenaamde selectie-effect het gezondheidsverschil niet volledig verklaren. Dat effect houdt in dat de kans om in een lagere statuspositie terecht te komen, hoger is als je meer gezondheidsproblemen hebt. Uit onderzoek werd steeds duidelijker dat de oorzaak ligt in de sociale aspecten van statusverschillen. Wilkinson schrijft daarover (p. 7, mijn vertaling):

Achteraf gezien lijkt het alsof we leden aan een opmerkelijk niet-gesocialiseerd beeld van mensen. We namen aan dat de belangrijkste relaties die waren tussen mensen en dingen - een geloof dat zonder twijfel werd versterkt door het economische gezichtspunt dat welzijn afhangt van individuele, materiële consumptie. De sociale aspecten waren op de een of andere manier te vluchtig om mee te wegen naast de concrete milieuproblemen. Sindsdien heeft onderzoek ons er geleidelijk toe gedwongen om in te zien dat dat wat er het meest toe doet (en waarschijnlijk zelfs voor mensen die te lijden hebben van luchtvervuiling en slechte huisvesting) het psychosociale welzijn is en de kwaliteit van de sociale omgeving. Dit wil niet zeggen dat de directe effecten van materiële factoren onbelangrijk zijn; maar we moeten onderkennen dat de indirecte psychosociale effecten van relatieve deprivatie onverwacht krachtig zijn.

Dat betekent dat het bekleden van een lage status in een statushiërarchie op zich stressvol en daardoor ongezond is. Waarschijnlijk samenhangend met gevoelens van vernedering en minderwaardigheid. Van niet mee te tellen. Van niet respectvol behandeld te worden. Want dat komt naar voren uit onderzoek van Gary W. Evans, waar het bericht Armoede maakt ziek door gevoel anders behandeld te worden - Gezondheid en sociale omgeving (20) over ging. 

En er is bovendien dat andere onderzoek dat uitwijst dat het hebben van een lage status in een ongelijke samenleving op zich, dus los van leefstijl- en omgevingsfactoren, de levensverwachting voor mensen die tussen de 40 en 85 jaar zijn met ruim twee jaar verlaagt. Zie het bericht Lage sociaaleconomische status verlaagt levensverwachting fors, nog los van andere risicofactoren. Lage sociaaleconomische status op zich staat op de derde plaats in het lijstje van risicofactoren, na roken en lichamelijke inactiviteit, maar dus voor hoge bloeddruk, diabetes, alcoholgebruik en overgewicht. 

Een en ander komt er mee overeen dat ongelijkheid de stress van de statuscompetitie aanwakkert en dat dus mensen in meer ongelijke samenlevingen ongezonder zijn dan in gelijkere samenlevingen. Diezelfde Wilkinson liet dat samen met Kate Pickett zien in The Spirit Level. Why more equal societies almost always do better. Zie daarover het bericht Gezondheid en sociale omgeving (10): de gezondheidsschade van inkomensongelijkheid. Het lijkt er ook mee te maken hebben dat mensen in meer ongelijke samenlevingen elkaar minder vertrouwen, door die statuscompetitie, en daardoor meer stress ervaren. Ongelijkheid kruipt onder je huid.

Dat laatste zou er op wijzen dat zelfs degenen met hoge status gezondheidswinst zouden boeken als de ongelijkheid zou afnemen. 

Kortom, de slechtere gezondheid van de minst welvarenden heeft niet alleen met henzelf en hun positie te maken, maar ook met hoe ongelijk het land is waarin ze wonen.

Kan statuscompetitie als gevolg van ongelijkheid ook een positief gezondheidseffect hebben? Ja, dat kan, maar ....

Er is veel onderzoek dat uitwijst dat inkomensongelijkheid negatieve gezondheidseffecten heeft. Zie het bericht Gezondheid en sociale omgeving (10): de gezondheidsschade van inkomensongelijkheid. En er zijn aanwijzingen dat dat verband ontstaat doordat inkomensongelijkheid de statuscompetitie aanwakkert en het meedoen aan de statuscompetitie slecht is voor onze gezondheid. 

In de nieuwe studie Opposing effects of income inequality on health: The role of perceived competitiveness and avoidance/approach motivation wijzen de onderzoekers erop dat dat verband soms ook niet wordt aangetroffen en dat soms zelfs ongelijkheid positief lijkt uit te werken voor de gezondheid. En in hun eigen onderzoek vinden ze er inderdaad aanwijzingen voor dat ongelijkheid zowel negatieve als positieve gezondheidseffecten kan hebben. 

Dat lijkt er aan te liggen dat mensen op twee verschillende manieren op ongelijkheid en de daarmee samenhangende statuscompetitie kunnen reageren. Er zijn mensen die reageren met gevoelens van moedeloosheid en angst om te falen. De onderzoekers noemen die reactie  avoidance motivation. Daardoor functioneren ze minder goed en dat werkt op den duur slecht uit voor hun (mentale) gezondheid (zoals gemeten met de Beck's Hopelessness Scale). Maar er zijn ook mensen die juist kansen zien en die er op hopen dat ze in die competitie zullen slagen. Dat optimisme is een approach motivation en zorgt voor een positief gezondheidseffect. 

In een serie deelonderzoeken vinden de onderzoekers inderdaad aanwijzingen voor het bestaan van beide, dus aan elkaar tegengestelde, effecten. Waarmee ze dus kunnen verklaren waarom er soms geen verband wordt aangetroffen. In die gevallen heffen de beide effecten elkaar op.

Niettemin blijkt ook dat die beide motivaties, die van de faalangst en die van het optimisme, niet het hele (negatieve) verband tussen ongelijkheid en gezondheid kunnen verklaren. Er blijft nog een deel over en dat zou er uit kunnen bestaan dat de statuscompetitie slecht uitwerkt voor de sociale relaties tussen mensen. Dan gaat het er dus over dat statuscompetitie zich niet goed verdraagt met de instandhouding van vriendschappen (gemeenschapsrelaties) en zo de kans op eenzaamheid vergroot, waarvan we de negatieve gezondheidseffecten zo goed kennen.

Wat toch blijft staan is dat ongelijkheid en de daarmee gepaard gaande statuscompetitie bij sommigen dus ook kan leiden tot hoop en optimisme en tot een betere mentale gezondheid. 

Maar denk dan ook even terug aan het bericht van vorige week vrijdag: Door de verleidingen van de statuscompetitie piekt de stress op middelbare leeftijd. Wat te doen? Het zou kunnen zijn dat dat optimisme en die betere gezondheid een effect is dat vooral bij jongeren optreedt en dat het met het ouder worden niet standhoudt. En op middelbare leeftijd omslaat in een negatief effect. De onderzoekers van deze studie hebben met die mogelijkheid geen rekening gehouden. 

Over body-mind therapieën als individuele oplossingen voor individuele problemen - En over een collectieve oplossing

Onze toestanden van voorbereid zijn op wat we in de omgeving tegenkomen bestaan uit zowel "lichaam" als "geest". Payne en Crane-Godreau vatten dit inzicht samen in het plaatje waarin de vijf elementen van zo'n toestand en hun onderlinge relaties worden afgebeeld. 

Denk bij "lichaam" aan lichaamshouding en aan alle lichaamsorganen en - functies die door de zwerfzenuw (nervus vagus) met elkaar zijn verbonden. En bij "geest" aan aandacht, alertheid, verwachtingen, impliciete herinneringen en emoties, die bewust kunnen zijn, maar dat (heel) vaak niet zijn.

Precies dat laatste slaat op de problemen die ontstaan als onze toestand van voorbereid zijn niet goed past bij de omgevingsuitdagingen waar we voor staan. 

Over die grens tussen waar we ons niet bewust van zijn en waar we ons bewust van (kunnen) worden en over waar in de evolutie die grens werd gepasseerd, ben ik nu The Deep History of Ourselves. The Four-Billion Year Story of How We Got Conscious Brains van Joseph LeDoux aan het lezen. Kom ik een keer op terug.

De oplossing voor zulke problemen ligt voor de hand: probeer je bewust te worden van je onbewuste toestand vaan voorbereid zijn, zodat je die toestand kunt veranderen. Eenvoudig gezegd, maar niet gemakkelijk gedaan. Payne en Crane-Godreau daarover:

The PS perspective suggests that re-appraisal occurring only on a verbal/conceptual level is less likely to alter the PS, and thus the stress response; but altered subcortical expectations may be more effective. This suggests that attention to interoceptive and proprioceptive experience may be more effective in handling stress than attention to ideas and thoughts alone, because bodily experience enables more direct access to the PS.

 

Bedenk weer dat PS staat voor Preparatory State, dat ik vertaal met toestand van voorbereid zijn.

 

Door die innige verstrengeling van "lichaam" en "geest" is het meestal niet voldoende om je verbaal/cognitief te realiseren wat jouw toestand van voorbereid zijn inhoudt. Stel je bent er onbewust sterk op ingesteld dat de wereld onveilig is en dat je niemand kunt vertrouwen. Je ziet overal gevaar, terwijl dat er vaak helemaal niet is. 

 

Je kunt dan wel zo ver komen dat je cognitief inziet dat het met die onveiligheid wel meevalt. Daar probeer je dan jezelf van te overtuigen. Maar dat wil nog niet zeggen dat dan je "lichaam" daar mee akkoord is. Je kruipt toch in elkaar, je houdt toch je adem in en je voelt toch angst. Terwijl je dat alles bewust niet wilt.

Je moet dus meer doen. En de therapieën die Payne en Crane-Godreau aanduiden als de body-mind therapeutic and educational systems (BTES) zijn bedoeld om daarbij te helpen. Dat ze daartoe in staat zijn, doet het vele onderzoek vermoeden naar de mogelijkheden om je bewust te worden van wat je met je lichaam doet en van wat er zich in je lichaam afspeelt. Ik citeer maar even een hele alinea met verwijzingen naar dat onderzoek:

 

Damasio's theory of somatic markers (Damasio et al., 1996; Damasio and Carvalho, 2013) emphasizes the important role of interoceptive awareness in becoming aware of one's inner state. Interoception enables one to become aware of the (autonomic) state of the body, and is strongly related to emotional response and affective and visceral aspects of the PS. Craig and Critchley (Critchley et al., 2004; Hölzl et al., 2009; Garfinkel et al., 2013; Sel, 2014), as well as earlier researchers (Newman, 1974; Mogenson et al., 1980), have suggested the neural pathways for this mechanism. The anterior insula and anterior cingulate cortex are where this information reaches full awareness. Proprioceptive and kinesthetic information likewise bring to consciousness other essential aspects of the PS including posture, muscle tone, and movement preparation (Suetterlin and Sayer, 2013). The cortex receives this information in the sensorimotor, pre-motor and supplementary motor cortexes (Gellhorn, 1964; Prochazka, 2011) as well as in the body schema area in the inferior parietal and extra-striate body area (Arzy et al., 2006; Daprati et al., 2010; Ionta et al., 2011). Proprioceptive and kinesthetic feedback bring information from the basic and EMS (Holstege et al., 1996), and thus can inform the conscious mind about unintended automatic or emotionally driven motion, bringing information about current PS.

En op grond van dat bewustwordingsproces is vervolgens verandering mogelijk. Namelijk door bewust "in te grijpen" in een of meer van die vijf elementen van de toestand van voorbereid zijn. Zoals door verbeelding ( van lichaamshouding, intern functioneren en van emoties), door lichaamshoudingen en -beweging, door ademhalingsoefeningen, door aandachtsoefeningen en door het bijstellen van oordelen en verwachtingen. 

Ook daar is weer onderzoek dat erop wijst dat zulke "ingrepen" succesvol kunnen zijn:

... there is evidence for the effectiveness of each of these in altering stress responses. We suggest that the anterior cingulate (ACC) and the premotor cortex (PMC), as well as portions of the orbito-frontal cortex (OFC), are the principal originations of these actions. It has already been shown that ACC has significant effects on amygdala (Posner et al., 2007) and other subcortical autonomic, affective and motor areas (Critchley et al., 2005), as well being involved with acts of intention (Shenhav et al., 2013). PMC has rich connections to subcortical motor centers, alters posture, muscle tone and autonomic state (Jeannerod, 1994; Desmurget and Sirigu, 2009). OFC likewise has extensive connections to subcortical areas and is central to several executive networks (Price, 2007)}. It has been shown that both motor (Collet and Guillot, 2010; Anema and Dijkerman, 2013) and affective (Lang, 1979) imagery can alter subcortical activity.

 

Payne en Crane-Godreau bespreken verschillende therapieën die met het voorgaande overeenkomen en die ze in drie hoofdgroepen onderscheiden:

• Moderne vormen van oude Aziatische psychofysieke oefeingen (Qigong, yoga en meditatie)
• Twintigste eeuwse Westerse somatische technieken (Alexander Technique, Feldenkrais Methode, Continuum en Rolfing)
• Westerse vormen van "lichaamspsychotherapie": Bioenergetica, Formative Psychology en Levine's Somatic Experiencing trauma therapy.

Er zullen onder de lezers van dit blog vast mensen zijn die met een of meer van deze therapieën bekend zijn. Want problemen met die toestanden van voorbereid zijn  komen natuurlijk veel voor. Psychische aandoeningen zijn wijdverbreid en hebben onveiligheidsgevoelens gemeenschappelijk. Zie Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving - 1 en de daaropvolgende berichten. 

 

Ik heb zelf ervaring met de formatieve psychologie van Stanley Keleman. Dat gaat letterlijk over lichaamsvormen, houdingen, die we hebben overgehouden aan onze vroege jeugd en waarin we "vast zijn komen te zitten". In de therapie oefen je met die vormen door ze minder en juist (nog) meer "te doen" en zo te leren om ze bewust te controleren en los te laten. En je daarmee zelf nieuwe vormen te geven. Ik heb daar veel van geleerd.

Maar dit alles gaat over individuele oplossingen voor individuele problemen. Dat wij in ons opgroeien toestanden van voorbereid zijn aanleren die vaak niet goed passen bij de omgevingsuitdagingen in ons (jong-)volwassen leven, heeft natuurlijk ook te maken met de aard van onze opgroei-omgeving en met de aard van die uitdagingen. Die verschillen nogal van de sociale omgeving waarin onze morele gemeenschapsintuïties werden gevormd. 

 

Dat wijst op het bestaan van een collectief, maatschappelijk, probleem. Het probleem namelijk dat we beter zouden gedijen in een maatschappij die meer tegemoetkomt aan onze morele gemeenschapsintuïties, met minder stress van statuscompetitie en eenzaamheid. Een maatschappij dus die meer het gemeenschapsevenwicht benadert en verder verwijderd is van het statuscompetitie-evenwicht. Ik verwijs maar weer eens naar Een sociologie die ertoe doet: een realistisch normatief kader voor sociale hervormingen.

In de neoliberale fantasiewereld hoort de overheid slechts bijzaak te zijn. Maar in de echte wereld is de overheid hard nodig voor een gezond en lang leven.

Na tientallen jaren van neoliberaal beleid, waarin de markt de maat der dingen was en de rol van de overheid moest worden teruggedrongen, begint het door te dringen hoe belangrijk de overheid is, niet alleen voor een goede werking van de economie, maar ook voor het welzijn en de gezondheid van de bevolking.

We zagen al dat de door het neoliberale beleid aangewakkerde groei van inkomensongelijkheid slecht is voor de economische groei (zie hier en hier). Maar nu stapelen de aanwijzingen zich op dat het terugdringen van overheidsuitgaven, het bezuinigen, waar neoliberale politici zo veel heil van verwachtten, slecht uitpakt voor de gezondheid van de bevolking. 

Ik stond daar in 2018 al bij stil in het bericht De kleine overheid is dodelijk - Hoe de bezuinigingspolitiek in Spanje de mortaliteit opdreef. Daarin ging het niet alleen over Spanje, maar ook over Griekenland, Groot Brittannië, de Verenigde Staten en andere landen.

Nu is daar de studie Local government funding and life expectancy in England: a longitudinal ecological study bij gekomen. Daaruit blijkt dat het tussen 2013 en 2017 sterk terugdringen van overheidsuitgaven ten behoeve van lokale overheden in Engeland de levensverwachting deed afnemen. Elke £100 reductie in uitgaven per per hoofd en per jaar hing samen met een gemiddelde afname van de levensverwachting van 65-jarigen van 0,8 maand voor mannen en 1,1 maand voor vrouwen.

In de discussie van het artikel geven de onderzoekers enig inzicht in hoe die bezuinigingen die dodelijke effecten kunnen hebben gehad:

Increased mortality could be attributed to decreased spending in adult social care, housing and homelessness prevention, and environmental and regulatory services. Evidence shows that decreased spending on people aged 65 years and older has led to increased use of accident and emergency services.11 Social isolation and loneliness are now recognised as important causes of death from cardiovascular disease and stroke,24 and decreased spending on social support services might affect mortality through these pathways over short time periods. Decreased investment in housing services has been associated with the sharp rise in homelessness since 2010.25 Homelessness is viewed as a key risk factor for drug-related and alcohol-related mortality.26,27 In addition, environmental services include a broad range of services targeted at population health, including infectious-disease control, food-and-water safety, and housing standards, which affect conditions associated with higher mortality from cardiovascular, respiratory, and communicable diseases, among others.28

In de neoliberale fantasiewereld hoort de overheid slechts bijzaak te zijn. Maar in de echte wereld is de overheid hard nodig voor een gezond en lang leven.

Door het volgen van de natuurlijke neiging tot zorgverlening leven mensen langer - nieuwe aanwijzingen

Naast de menselijke neiging tot statuscompetitie is er ook de daaraan tegengestelde natuurlijke neiging tot zorgverlening, tot pro-sociaal gedrag. Die laatste neiging lijkt zich te hebben ontwikkeld als een uitbreiding van de zoogdierlijke zorg voor het eigen nageslacht tot ook niet-verwanten. Zie Draait alles om vertrouwdheid?

Dat het om een natuurlijke neiging tot zorgverlening gaat, wil niet zeggen dat hij onvoorwaardelijk is. Mensen zijn immers ook toegerust met die evenzeer natuurlijke neiging tot statuscompetitie. En de combinatie van die twee houdt in dat er daaraan gekoppeld een vermogen is om te bepalen wanneer zorgverlening gepast is, namelijk in een veilige omgeving waarin dus ook anderen bereid zijn tot het verlenen van zorg, en wanneer statuscompetitie noodzakelijk is, namelijk in een onveilige omgeving waarin dus ook anderen tot statuscompetitie geneigd zijn.

In het eerste geval hebben we te maken met de toestand van het gemeenschapsevenwicht en in het tweede geval met de toestand van het statuscompetitie-evenwicht. En we zagen de aanwijzingen die doen vermoeden dat het gemeenschapsevenwicht een hoger welzijn verschaft dan het statuscompetitie-evenwicht. Zie Hoe kan de sociologie een maatschappelijk belangrijker vak worden? En over wat de Dual Mode-theorie te bieden heeft - deel 3.

Een en ander suggereert dat als mensen zorg verlenen dat dat positieve uitwerkingen heeft op welzijn en zelfs gezondheid. In lijn met het inzicht dat het gunstig is om natuurlijk gedrag te kunnen uitvoeren. Waarbij dus de veronderstelling is dat mensen die zorg vooral of zelfs alleen verlenen als de sociale omgeving daarvoor geschikt is.

En inderdaad is er het vele onderzoek waaruit blijkt dat het verlenen van zorg, het helpen van anderen, positieve gezondheidseffecten heeft. Zie Zijn mensen van nature zorgverleners? Waarom voor een ander zorgen goed voor je is, Naast het ontvangen van steun is het geven van steun goed voor je en Geld schenken verlaagt hoge bloeddruk.

Er is nu de nieuwe studie Caregiving within and beyond the family is associated with lower mortality for the caregiver: A prospective study die met de data van de Berlin Aging Study laat zien dat de mortaliteit onder grootouders die voor hun kleinkinderen zorgden, onder ouders die voor hun volwassen kinderen zorgden en onder kinderloze ouderen die voor anderen in hun netwerk zorgden, lager was dan onder niet-zorgverlenende ouderen.

Anders gezegd, degenen die zorg verleenden leefden langer dan degenen die dat niet deden. Er werd gecontroleerd voor een serie relevante variabelen, zoals de gezondheidstoestand bij de aanvang van het onderzoek, leeftijd, geslacht, inkomen, aantal (klein-)kinderen en de afstand tot de woonplaats van de (klein-)kinderen.

Het verschil kan er dus ook mee te maken hebben gehad dat degenen die zorg verleenden meer een sociale omgeving om zich heen hadden met anderen die zorg verleenden.

Door toename van statuscompetitie, en dus van statusangst, worden mensen ziek en stemmen ze rechtser

Hoe te verklaren dat sinds eind jaren negentig de mortaliteit onder witte Amerikanen, dus het aantal sterfgevallen per jaar per 1000 personen, zo opvallend is toegenomen? Terwijl er onder de zwarte en de Latino-bevolking juist een afname was. Zie de ontwikkelingen in het plaatje hieronder.

Het is ontleend aan de pas verschenen studie Growing sense of social status threat and concomitant deaths of despair among whites. Op die opvallende mortaliteitstoename onder alleen de witte Amerikaanse bevolking werd eerder gewezen door Ann Case en Angus Deaton (2015).

De onderzoekers van deze nieuwe studie wijzen er op dat die toename geldt voor de witte bevolking van tussen de 25 en 54 jaar en niet beperkt is tot de laagopgeleiden, hoewel hij voor die groep wel het sterkst is.

Waaraan kan die opvallende ontwikkeling worden toegeschreven? Wat is er met die witte Amerikanen in die leeftijdsgroep aan de hand?

Case en Deaton wezen er al op dat die toegenomen mortaliteit samen lijkt te hangen met een toename van middelengebruik (alcohol, pijnstillers), van suïcides en van chronische stress (allostatische belasting). Wat hen er toe bracht om te spreken van deaths of despair.

Komt die ontwikkeling dan voort uit een verslechtering van de economische omstandigheden? Dat is onwaarschijnlijk, omdat ook de zwarte en de Latino-bevolking diezelfde of zelfs nog sterkere verslechtering ondergingen.

Dat brengt de onderzoekers er toe om na te gaan of er misschien speciaal onder de witte Amerikanen een toename van statusangst is geweest. Van de perceptie dat ze werden ingehaald door de zwarte bevolking en dat ze daardoor in hun subjectieve status werden bedreigd. En er blijken inderdaad allerlei aanwijzingen te zijn voor die toename van statusangst. Terwijl er tegelijkertijd van dat inhaalproces door de zwarte bevolking in werkelijkheid in het geheel geen sprake is.

In de analyses die de onderzoekers vervolgens hebben uitgevoerd, gebruiken ze op basis van ander onderzoek een stem op of voorkeur voor de Republikeinse partij (en voor Donald Trump) als indicator voor statusangst, dus voor het zich door de zwarte bevolking bedreigd voelen. Denk in dat verband ook aan het bericht Populisme verklaard door 'economie" of door "cultuur"? Niet of-of, maar en-en.

En uit die analyses blijkt op districtsniveau een samenhang tussen de aanhang van de Republikeinse partij en voor Trump en de morbiditeit. Een toename van een procent in het aandeel stemmen op de Republikeinen gaat gepaard met een toename van 1,49 sterfgevallen per 100.000 van de witte bevolking.

Een toename van statuscompetitie, en dus van statusangst, heeft dus zowel negatieve gezondheidseffecten als negatieve politieke effecten: een toename van rechts-extremistisch populisme.

Over de stress van strijd, winnen en verliezen - Twee varianten van het statuscompetitie-evenwicht: de stabiele en de instabiele statushiërarchie

Van de twee evenwichten waar het sociale leven in terecht kan komen, valt het gemeenschapsevenwicht naar welzijn te prefereren boven het statuscompetitie-evenwicht. Zie het bericht Hoe kan de sociologie een maatschappelijk belangrijker vak worden? En over wat de Dual Mode-theorie te bieden heeft - deel 3 voor een overzicht van aanwijzingen.

Dat laat buiten beschouwing dat het statuscompetitie-evenwicht in twee varianten kan bestaan, doordat de strijd om status wel of niet kan resulteren in een stabiele statushiërarchie. Als de statushiërarchie instabiel is, dan hebben we te maken met een manifeste statuscompetitie. Iedereen staat in de competitiestand.

Maar het kan ook zijn dat de competitie geresulteerd is in een stabiele statushiërarchie: er zijn winnaars die de verliezers onder de duim kunnen houden. Sterker, de verliezers hebben zich bij hun nederlaag en dus bij de heersende verhoudingen neergelegd.

De statuscompetitie is dan latent. Hij kan weer oplaaien, als reactie op bepaalde veranderingen. Denk aan de overgang van de stabiele statushiërarchie van het feodalisme naar de kapitalistische klassenstrijd, die in gang werd gezet door de Industriële Revolutie in de achttiende en negentiende eeuw. Die versterkte de positie van de arbeiders, doordat technologische vooruitgang de prijs van de arbeid deed toenemen.

Wat maakt het voor mensen uit of de statuscompetitie manifest is of latent? Daar valt het een en ander over te zeggen op basis van het onderzoek naar het stressniveau van het hebben van hoge of lage status en van instabiliteit van status. De studie Neuroendocrine and Cardiovascular Responses to Shifting Status geeft van dat onderzoek een overzicht.

We kennen al de negatieve gezondheidseffecten van een lage sociaal-economische status, die met verhoogde stress samenhangen  Zie het bericht Lage sociaaleconomische status verlaagt levensverwachting fors, nog los van andere risicofactoren. Daarmee komt overeen dat het hebben van een hoge status in een stabiele statushiërarchie samengaat met lagere stressniveau's, gemeten aan cortisol en cardiovasculaire indicatoren.

Maar als de statushiërarchie instabiel wordt, voelen juist degenen met hoge status zich bedreigd. Hun stressniveau neemt toe, gemeten aan cortisol en testosteron. Terwijl tegelijk degenen met lage status juist een gunstig stressniveau kennen, dat samengaat met het ervaren van kansen op verbetering. Zie de eerder verschenen studie Unstable power threatens the powerful and challenges the powerless: evidence from cardiovascular markers of motivation.

De negatieve welzijnseffecten van het statuscompetitie-evenwicht zijn dus te differentiëren naar de mate van manifeste dan wel latente statuscompetitie. En daar staat tegenover dat de positieve welzijnseffecten van het gemeenschapsevenwicht zich voor iedereen voordoen.

Met het ouder worden meer gemeenschapsgericht. En over wat dat zegt over de maatschappij waarin we leven

Mensen worden geboren met een aanleg om zowel gemeenschapsgedrag als het daaraan tegengestelde statuscompetitiegedrag gemakkelijk aan te leren. De uitkomst daarvan, wat het meeste aangeleerd wordt, is dus afhankelijk van de aard van de sociale omgeving waarin kinderen terechtkomen en opgroeien.

In de Paleo Sociale Omgeving, die van de lange periode dat mensen als jagers-verzamelaars leefden, was het samenleven sterk gebaseerd op samenwerken en delen en dus op de vanzelfsprekendheid van de morele intuïties van het gemeenschapsgedrag. Het was dus bovenal de aanleg tot dat gemeenschapsgedrag die door de sociale omgeving werd aangesproken en die tot ontwikkeling kwam.

Onze huidige maatschappij wordt gekenmerkt door ambivalentie tussen gemeenschapsgedrag en statuscompetitiegedrag. Kinderen leren het gemeenschapsgedrag meestal wel aan in de kring van gezin, familie en vrienden. Maar daarbuiten komen ze al gauw in aanraking met het statuscompetitiegedrag. Zie Morele intuïties in het persoonlijke en onpersoonlijke domein.

Die ambivalentie maakt dat het opgroeien in een maatschappij als de onze nogal wat uitdagingen met zich meebrengt. En dat we moeten leren om daarmee om te gaan. Dat dat niet altijd goed lukt, blijkt er uit dat het leven vaak stressvol is en dat we daarmee samenhangende fysieke en psychische gezondheidsproblemen kennen.

De onvermijdelijkheid van dat leerproces roept de vraag op of het omgaan met die uitdagingen met het stijgen van de leeftijd, dus met de toename aan opgedane sociale ervaringen, beter lukt. Dus wat het uitmaakt om ouder te worden.

We zagen al dat ouderen meer inzicht hebben in hun eigen authentieke behoeften, minder last hebben van stress, beter kunnen omgaan met hun emoties en tevredener zijn met hun leven.

Een en ander zou ermee kunnen samenhangen dat we gedurende het opgroeien leren dat gemeenschapsgedrag beter voor ons is dan statuscompetitiegedrag. En een essentieel onderdeel van dat leerproces zou kunnen zijn dat we gaandeweg en met incidentele missers een netwerk om ons heen tot stand brengen van anderen die tot hetzelfde inzicht zijn gekomen. Door het selectie- en beïnvloedingsproces waarover het ging in het bericht Gemeenschapsgerichtheid is goed voor je als het je lukt om het ook bij anderen uit te lokken.

En precies dat zou betekenen dat onze gemeenschapsgerichtheid met het ouder worden toeneemt. Aanwijzingen daarvoor zijn er al. Want we weten dat puur altruïsme meer voorkomt bij ouderen. En dat het vertrouwen in anderen met het ouder worden toeneemt.

Daar is nu de studie Longitudinal Changes in Empathy Across the Life Span in Six Samples of Human Development bijgekomen. De onderzoekers combineerden de data van van vier longitudinale onderzoeken met in totaal ruim 2000 waarnemingen. De mate van gemeenschapsgerichtheid (door de onderzoekers empathie genoemd) was vastgesteld door beoordelaars, waardoor de nadelen van zelf-rapportage (sociale wenselijkheid) werden vermeden. Het ging om de mate waarin elk van de volgende veertien uitspraken op de persoon van toepassing werden geacht:

De uitspraken met een R tussen haakjes staan voor het omgekeerde van gemeenschapsgerichtheid en zijn gemakkelijk te herkennen als statuscompetitiegerichtheid.

Uit de analyses van de gecombineerde data komt dan naar voren dat de mate van gemeenschapsgerichtheid toeneemt, en de statuscompetitiegerichtheid afneemt, vanaf de adolescentie tot de oudere volwassenheid.

Een aanwijzing dus dat we in een maatschappij waarin we zowel gemeenschapsgedrag als statuscompetitiegedrag tegenkomen, tijd nodig hebben om te ontdekken dat van die twee het gemeenschapsgedrag te prefereren valt.

Zou er niet wat te bedenken zijn waardoor we die leerperiode korter zouden kunnen laten duren? Waardoor we de last van de stress en de fysieke en psychische gezondheidsproblemen die met statuscompetitiegedrag samenhangen zouden kunnen verminderen?

In een veilige sociale omgeving, waarin mensen elkaar vertrouwen, leven mensen langer

Mensen gedijen als ze zich veilig voelen. Dat gevoel van veiligheid heeft twee componenten: een economische en een sociale.

Bij die economische component gaat het om (het gevoel van) bestaansonzekerheid. Als  mensen onzeker zijn of ze ook in de toekomst rond zullen kunnen komen, dan heeft dat negatieve gezondheidseffecten en kun je dus niet zeggen dat ze gedijen. Aanwijzingen in die richting komen uit het onderzoek dat uitwijst dat mensen met een lagere sociaal-economische status, die meer zorgen hebben over de toekomst, ook een lagere levensverwachting hebben, nog los van andere risicofactoren. Ook blijkt dat het ervaren van bestaansonzekerheid samengaat met het meer ervaren van fysieke pijn. En we kennen de negatieve gezondheidseffecten van baanonzekerheid en van de duur die wordt doorgebracht in flexibele arbeidsrelaties.

Maar er is daarnaast en/of daarmee samenhangend ook een sociale component van dat gevoel van veiligheid. In het onderzoek daarnaar gaat het dan om de mate waarin je andere mensen vertrouwt, in het bijzonder om het vertrouwen in mensen in het algemeen, dat bekend staat als het gegeneraliseerde vertrouwen (generalized trust).

Als je meer vertrouwen hebt in "mensen in het algemeen", dan is dat een aanwijzing dat je je sociale omgeving (straat, dorp/stad, regio, land) als veilig en welwillend inschat. Onderzoek naar de gezondheidseffecten van dat gegeneraliseerde vertrouwen en gezondheid is er al wel, met wisselende resultaten.

Maar nu is er de nieuwe studie Trust and all-cause mortality: a multilevel study of US General Social Survey data (1978–2010), die ondubbelzinnig een positief verband laat zien. De onderzoekers analyseerden data van de voor de Amerikaanse bevolking representatieve steekproeven van de US General Social Survey (GSS) data (1978–2010), gecombineerd met de National Death Index (NDI) until 2014.

De mate van vertrouwen werd zoals gebruikelijk vastgesteld met de vraag

Generally speaking, would you say that most people can be trusted, or that you cannot be too careful in dealing with other people?

Het percentage dat zegt dat je de meeste mensen kunt vertrouwen, was in de jaren 80 van de vorige eeuw 43 procent en daalde tot 34 procent aan het begin van de huidige eeuw.

De onderzoekers hadden ook een maat meegenomen voor de gemiddelde mate van vertrouwen rondom elke deelnemer aan het onderzoek (het contextuele vertrouwen). Voor dat doel hadden ze de Verenigde Staten in negen regio's ingedeeld. Dat maakt het onderzoek interessant omdat bekend is dat er in het Zuiden van de Verenigde Staten meer een statuscompetitieve cultuur (culture of honor) heerst, met minder onderling vertrouwen. Dat laatste bleek er ook uit dat het gegeneraliseerde vertrouwen in de twee zuidelijke regio's 27 en 29 procent was, tegenover 49 procent in de noordwestelijke regio.

Uit de analyses komt dan naar voren dat beide maten van vertrouwen (de individuele en de contextuele) positief samenhangen met de kans dat iemand in 2004 nog leefde. Anders gezegd, hoe meer je mensen in het algemeen vertrouwt en hoe meer je in een regio woont waarin mensen elkaar vertrouwen, dus hoe veiliger je sociale omgeving, hoe langer je leeft. Een veilige sociale omgeving draagt bij aan je gezondheid. En een minder veilige sociale omgeving werkt door een verhoogde kans op sociale stress en angst(stoornissen) negatief uit op je gezondheid.

In de referenties van dit onderzoek kwam ik ook deze interessante studie tegen: Self-rated health, generalized trust, and the Affordable Care Act: A US panel study, 2006–2014. Die laat zien dat dat gegeneraliseerde vertrouwen ook afhangt van de bestaanszekerheid die de overheid verschaft. Het vertrouwen in andere mensen nam in de VS toe nadat de Affordable Care Act (Obamacare) was aangenomen.

Nieuwe aanwijzing voor negatieve gezondheidseffecten van baanonzekerheid - Menselijke behoeftes stroken slecht met de eisen van de markt

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het in de afgelopen decennia om zich heen grijpende marktdenken (ook wel neoliberalisme genoemd) tegen zijn grenzen oploopt. Anders gezegd, dat de vertaling van dat denken in beleid grote negatieve gevolgen heeft.

Onderdeel van dat denken is dat de arbeidsmarkt als een markt als alle andere dient te worden beschouwd. En dat deregulering nodig is om de flexibiliteit te verhogen en de markt dus beter te laten werken. In dat denken is "marktwerking" voor overheidsbeleid het laatste criterium, met verwaarlozing van wat mensen aankunnen en van wat ze nodig hebben.

Ontslagbescherming? Weg ermee. Als werknemers daardoor meer baanonzekerheid ervaren, dan is dat juist een bedoeld effect. Want mensen hebben immers prikkels nodig om zich in te spannen.

Een nieuwe studie die wijst op de negatieve gezondheidsgevolgen van zulk beleid is de masterscriptie (!) The causal effect of job insecurity on health – Study based on a sample of the elderly from 20 different European countries, waar ESB op attendeert. Zie voor eerder onderzoek naar de negatieve gevolgen van baanonzekerheid, niet alleen voor de gezondheid, maar ook voor de kans op rechts-extremisme, de berichten op dit blog achter het label baanonzekerheid.

De onderzoeker analyseert de data van de Survey of Health, Aging and Retirement in Europe, die in 20 Europese landen gedurende meerdere jaren is afgenomen onder werknemers van 40 tot 70 jaar. Daarin was zowel gevraagd naar de ervaren mate van baanonzekerheid als naar een heel scala aan gezondheidsaspecten. Doordat in de analyses de mate van ontslagbescherming per land als instrumentele variabele werd meegenomen, kon ook echt een oorzakelijk verband tussen baanonzekerheid en gezondheid worden vastgesteld.

Het zou zo kunnen zijn dat werknemers met meer gezondheidsproblemen meer in onzekere banen terechtkomen. Maar die omgekeerde oorzakelijkheid kon dus worden uitgesloten.

Het blijkt dan dat het negatieve effect van baanonzekerheid op de gezondheid aanzienlijk is. Zo verhoogt baanonzekerheid de kans op een depressie met 13 procentpunten.

Zoals gezegd, dat marktdenken gaat over een fantasiewereld waarin mensen zich geruisloos aanpassen aan wat de markt vraagt. Alles wat we weten over het grote belang van bestaanszekerheid voor mensen wordt genegeerd.

Toevallig is er vandaag ook de nieuwe studie over het belang van dagelijkse routines voor het gevoel een zinvol leven te leiden: Routines and Meaning in Life. Mensen hebben nu eenmaal behoeftes en het is wel heel naïef om te denken dat die altijd stroken met de eisen die de markt stelt.

De kleine overheid is dodelijk - Hoe de bezuinigingspolitiek in Spanje de mortaliteit opdreef

Of het kapitalisme zich als een economisch stelsel kan blijven handhaven, zal er waarschijnlijk van afhangen of de politiek, en dus wij met zijn allen, wel voldoende inzicht hebben in het belang van de verzorgingsstaat. Inzicht dus in het belang van zaken als sociale bescherming, toegankelijke gezondheidszorg, inkomensbeleid en macro-economisch werkgelegenheidsbeleid. Kapitalisme zonder een uitgebreide verzorgingsstaat lijkt niet levensvatbaar.

Dit valt te baseren op de ervaringen die landen hebben opgedaan met de wijze waarop ze reageerden op de Grote Financiële Crisis van 2008-2010. In Europa en met name in de eurozonelanden bestond die reactie eruit dat overheden gingen bezuinigen. De groeiende tekorten op de overheidsbegrotingen en de groeiende staatsschulden moesten zo snel mogelijk worden teruggedrongen.

Dat werd als de beste, ja, zelfs als de enige, oplossing gezien voor de gerezen problemen.Ook al omdat hij goed spoorde met de neoliberale ideologie van de kleine overheid, die zo'n grote invloed had op de regels van de euro.

Vrijwel alle economen waarschuwden en pleitten juist voor een expansief beleid. Want als de private sector bezig is om zijn schulden terug te dringen, valt de economie stil, groeit de werkloosheid en dalen de overheidsinkomsten. Maar de politici luisterden vooral naar elkaar en zo ontstond een sociale zeepbel, die ik vanaf 2011 de bezuinigingszeepbel noemde.

Het enige voordeel, maar dan ook echt het enige, van die ontwikkeling is dat we nu kunnen leren wat de rampzalige gevolgen zijn voor de bevolking van een overheidsbeleid dat erop gericht is om snel de overheidsuitgaven terug te dringen. Van een beleid dus dat ontspruit aan de neo-liberale ideologie van de kleine overheid.

In vorige berichten maakte ik al melding van studies die die gevolgen laten zien, waarin het ging om Griekenland, Groot-Brittannië en de Amerikaanse staat Kansas:

• Als bezuinigen in een depressie als een geneesmiddel getest was, dan zou er al lang mee gestopt zijn vanwege de dodelijke bij-effecten
• Hoe het lichtzinnige bezuinigingsbeleid het Griekse zelfmoordcijfer met tientallen procenten opdreef
• Posttraumatische stress in Griekenland als gevolg van het opgelegde bezuinigings- en hervormingsbeleid
• De neoliberale fantasiewereld van "bezuinigen", "hervormen" en "de kleine overheid" kost mensenlevens
• Een natuurlijk experiment met een kleinere overheid. Het Kansas-debacle

Daar is nu de nieuwe studie Austerity Policies and Mortality in Spain After the Financial Crisis of 2008, waarin het gaat over Spanje.

De onderzoekers vergeleken de ontwikkeling van de mortaliteit (het aantal sterfgevallen per jaar per 100.000 inwoners) in Spanje tussen 2010, toen de bezuinigingen begonnen, en 2015 met de trend daaraan voorafgaand en met de ontwikkeling in de Verenigde Staten, waar Obama met verhoging van uitgaven juist de economie stimuleerde (niet genoeg, maar daar gaat het nu niet om). 

Dat levert het volgende plaatje op:

Links laat de rode lijn de waargenomen ontwikkeling van de mortaliteit in Spanje tussen 2000 en 2015 zien. De zwarte lijn is de trend, met de twee onderbroken lijnen als de onzekerheidsmarges. Wat natuurlijk meteen opvalt is de abrupte en sterke toename vanaf 2010, toen de bezuinigingen begonnen. Rechts zie je de ontwikkeling in de Verenigde Staten. Ook daar is er met ingang van 2010 een verandering, maar die komt pas in 2015 boven de onzekerheidsmarge van de trend uit.

In getallen uitgedrukt, waren er in de periode 2010 - 2015 in Spanje 505.559 meer sterfgevallen dan je op grond van de trend van de voorafgaande tien jaar had mogen verwachten. De onderzoekers vermelden dat het aantal extra doden vergelijkbaar is met het aantal slachtoffers van de Spaanse Burgeroorlog, die van 1936 tot 1939 werd uitgevochten. Dit zou toch eigenlijk voorpaginanieuws moeten zijn, verzuchtte ik toen ik dat las.

Dat rampzalige bezuinigingsbeleid verlengde de economische recessie, met hoge en langdurige werkloosheid als gevolg. En we kennen de negatieve gezondheidseffecten van werkloosheid: Het kwaad van werkloosheid. Over prioriteiten van politieke leiders.

Maar daarnaast waren er ook de brute bezuinigingen op de gezondheidszorg, die heel rechtstreeks in verband staan met die mortaliteit. De onderzoekers melden dat tussen 2011 en 2015 het aantal artsen met 3000 afnam, het aantal verplegers met 5000 en het aantal andere posities in de gezondheidszorg met 40.000. En de wachttijden voor operaties, die voorheen vergelijkbaar waren met die in Zweden, namen sterk toe.

Kortom: de kleine overheid is dodelijk.

Waardoor leden drie van de vier Britten het afgelopen jaar tenminste eenmaal aan overweldigende stress?

Drie van de vier inwoners van Groot-Brittannië geven aan zich in het afgelopen jaar tenminste een maal zo gestresst te hebben gevoeld dat ze zich overweldigd voelden of niet in staat om er het hoofd aan te bieden.

Dat is de uitkomst van een nieuw onderzoek van de Britse Mental Health Foundation onder een representatieve steekproef van 4619 Britten: Stress. Are We Coping?  The Guardian besteedt er vandaag aandacht aan: Three in four Britons felt overwhelmed by stress, survey reveals.

Stress hoeft niet een groot probleem te zijn. We spreken dan over stress Type I, die je helpt om adequaat te reageren op een opduikend probleem. Dus te reageren met een oplossing die de oorzaak van de stress wegneemt.

Maar als stress overweldigend is en je er niet het hoofd aan weet te bieden, dan hebben we het over een langer durende toestand. Dus over chronische stress oftewel stress type II. Zie nog eens Gezondheid en sociale omgeving (8): allostatische belasting en de levensloop.

Dat zoveel mensen last hebben van chronische stress is natuurlijk niet normaal. Het heeft ermee te maken dat we een maatschappij hebben laten ontstaan waarin de uitdagingen van statuscompetitie en eenzaamheid groter zijn dan de meesten van ons aankunnen. Een maatschappij waarin stress toeneemt en daarmee ook de psychische problemen die er het gevolg van zijn. Zie De toename van psychische problemen is een echte toename, niet alleen maar een toename van diagnoses.

Uit dit onderzoek leren we dat de meest genoemde oorzaak van stress eruit bestond dat mensen leden aan chronische ziekten, die op hun beurt vaak weer voortkomen uit eerder ervaren stress. Daarnaast komen werk en het combineren van werk en gezinsleven, financiële problemen, sociale media en maatschappelijk-politieke problemen als oorzaken naar voren. De dieperliggende oorzaken: teveel aan statuscompetitie, vaak gepaard gaande met bestaansonzekerheid, en de (dreiging van)  eenzaamheid, zijn niet moeilijk op te merken.

Met die dieperliggende oorzaken komt overeen dat vrouwen meer stress ervaren dan mannen, want over het algemeen hebben mannen wat minder te lijden van een statuscompetitieve omgeving dan vrouwen. Ook komt ermee overeen dat minderheden en armen meer onder stress te lijden hebben.

En er komt mee overeen dat jongeren meer stress ervaren dan ouderen. Ze moeten nog leren om in die statuscompetitieve maatschappij hun weg te vinden. Daarnaast kan er ook een uitvaleffect optreden: degen die het meeste stress ervaren, worden minder oud.

De afname van de levensverwachting zonder chronische ziekten zou wel wat meer aandacht mogen krijgen - Ook van het CBS

Het CBS heeft nieuwe projecties gemaakt van de levensverwachting in 2014. Zie Steeds langer leven zonder beperkingen. Volgens die projecties zullen "we" in 2040 zowel een langere levensverwachting hebben zonder fysieke beperkingen als in een als goed ervaren gezondheid.

Goed nieuws dus.

Maar hoe zat dat ook al weer met die levensverwachting zonder chronische ziekten? Want de cijfers wijzen erop dat die ontwikkeling juist ongunstig is. Zie mijn bericht uit 2014: Is het CBS (we leven langer in goede gezondheid) te optimistisch? Waarom chronische ziekten weggelaten? en dit bericht uit 2012: We leven langer. Maar ook langer met meer stress?

Dat die ontwikkeling ongunstig is, kun je gemakkelijk aflezen uit deze tabel op Statline: Gezonde levensverwachting; vanaf 1981. Daaruit blijkt dat de cijfers voor de periode 1981 - 2016 voor de levensverwachting zonder chronische ziekten als enige van de zes indicatoren een dalend verloop hebben. Voor mannen van 65 jaar daalde het aantal te verwachten levensjaren zonder chronische ziekten van 6,9 in 1981 naar 4,1 in 2016. En voor vrouwen van dezelfde leeftijd van 7,4 in 1981 naar 3,4 in 2016.

Wat daarvan te denken? Enerzijds kun je denken dat die toename van chronische ziekten te maken heeft met de toegenomen screening en veranderde diagnostische criteria. Het CBS wijst daarop en ik maakte daar hier melding van.

Maar het lijkt anderzijds onwaarschijnlijk dat de toename uitsluitend daaraan is toe te schrijven. Want die afname van de levensverwachting zonder chronische ziekten gaat gestaag, van jaar tot jaar, door en dat zal niet het geval zijn met de toename van de screening en de verandering van de diagnostiek.

Bovendien: er zijn goede redenen om van een echte toename van chronische ziekten te spreken. Veel van die chronische ziekten komen voort uit chronische ontstekingsprocessen, die samenhangen met stress oftewel de type II allostatische belasting.

En we weten dat de aard van de sociale omgeving van mensen daarin een belangrijke rol spelen. Als mensen die omgeving als minder veilig ervaren, doordat ze eenzaam zijn of doordat ze verwikkeld zijn in negatieve en competitieve interacties, dan werkt dat stressverhogend. Zie de berichten op dit blog achter het label stress, in het bijzonder De weg van eenzaamheid en sociale stress via verhoogde ontstekingsactiviteit naar gezondheidsproblemen en Prestatiedruk, competitie, stress en ziek worden. Over de amygdala en het voortdurend alert moeten zijn.

En het zou wel eens kunnen zijn dat onze sociale omgeving in de afgelopen decennia minder gunstig is geworden. Eenzaamheid zou kunnen zijn toegenomen. En op de arbeidsmarkt heeft de toegenomen flexibilisering aanwijsbaar negatieve gezondheidseffecten die verlopen via toegenomen stress.

Die afname van de levensverwachting zonder chronische ziekten zou dus best wel wat meer aandacht mogen krijgen. ook van het CBS.

Het publiek onderschat de negatieve gezondheidseffecten van eenzaamheid

Ergens in de jaren 70 en 80 van de vorige eeuw begon het wetenschappelijk onderzoek naar de negatieve gezondheidseffecten van eenzaamheid op gang te komen.

Aanvankelijk overheerste nog de gedachte dat de gezondheidsproblemen eruit voortkwamen dat mensen niet genoeg sociale steun ontvingen. Maar later drong het besef door dat het meer ging om de afwezigheid van relaties waarin steun werd uitgewisseld, die het gevoel geven dat er anderen zijn waar je op kan rekenen, maar ook het gevoel dat jij iemand bent waar anderen op kunnen rekenen.

Daarmee werd ook duidelijk dat mensen negatieve relaties kunnen hebben, vaak meer vluchtig van aard, die een gevoel van onveiligheid uitlokken omdat ze in het teken staan van onderlinge competitie.

En we weten ondertussen veel over hoe het gemis aan relaties (sociaal isolement) en de aanwezigheid van competitieve relaties de stress van eenzaamheid voortbrengen en hoe die stress tot gezondheidsproblemen leidt. Er valt een lijstje op te stellen van de lichamelijke mechanismen waarlangs dat effect zich voltrekt:

1. hart- en vaatproblemen (hogere vasculaire weerstand),
2. verhoogde bloeddruk,
3. verhoogd cortisolniveau 's ochtends (het stresshormoon),
4. minder weldadige slaap,
5. slechtere werking van het immuunsysteem (en daardoor meer ontstekingen),
6. cognitieve achteruitgang en verhoogde kans op Alzheimer,
7. verhoogde kans op depressie.

Maar je kunt je afvragen in hoeverre die wetenschappelijke kennis tot het algemene publiek is doorgedrongen. Het lijkt soms alsof daar, ook door gebrekkige of verkeerde voorlichting, het zogenaamde medische model nog gangbaar is: als je ziek wordt, heeft dat een fysieke oorzaak en de oplossing bestaat er dan uit dat de dokter je beter maakt, door middel van "medisch handelen". Een pilletje of leefstijladviezen als meer bewegen en gezonder eten.

Het nieuwe onderzoek Social cure, what social cure? The propensity to underestimate the importance of social factors for health bevestigt die indruk. De onderzoekers legden mensen een lijst voor met 11 factoren waarvan de gezondheidsbeschermende werking bekend is. Je ziet ze in het plaatje opgesomd. Mensen werd gevraagd om die factoren te rangorden naar belangrijkheid.

De uitkomst is afgebeeld in de vorm van de rode stippen. We zien dat mensen denken dat niet roken de belangrijkste beschermende factor is en sociale steun de minst belangrijke. De groene stippen geven de rangordening weer zoals die naar voren komt uit een recente wetenschappelijke overzichtsstudie.

Wat meteen in het oog springt, is dat de twee sociale factoren, sociale steun en sociale integratie, in  die wetenschappelijke studie bovenaan staan. Terwijl ze bij de mensen die aan het (online-)onderzoek deelnamen op de laatste en de voorlaatste plaats staan.

Er lijkt dus nog wel een opvallend groot verschil te bestaan tussen de wetenschappelijke inzichten in het verband tussen eenzaamheid en gezondheid en de indruk die het publiek daarvan heeft.

De neoliberale fantasiewereld van "bezuinigen", "hervormen" en "de kleine overheid" kost mensenlevens

Update. Zie nu ook Simon Wren-Lewis over dit onderzoek: Austerity and mortality. Ook over de curieuze beslissing van de BBC om er geen aandacht aan te besteden. Wat doet denken aan Door slechte media hebben we slecht geïnformeerde kiezers die slecht geïnformeerde leiders kiezen.

In Groot-Brittannië is beroering gaande over een wetenschappelijke studie die inschat dat het sinds 2010 gevoerde bezuinigingsbeleid (austerity) verantwoordelijk kan worden gehouden voor 120.000 sterfgevallen.

Zie hier het bericht Is austerity linked to 120,000 unnecessary deaths? op de site van THE UK’S INDEPENDENT FACTCHECKING CHARITY. En zie hier de studie zelf: Effects of health and social care spending constraints on mortality in England: a time trend analysis, verschenen in de British Medical Journal.

Die beroering is meer dan terecht. Maar de dodelijke effecten van het alom gevoerde bezuinigingsbeleid, als antwoord op de Grote Financiële Cris van 2008-2010, waren natuurlijk al bekend. In 2013 verscheen al het indrukwekkende boek The Body Economic. Why Austerity Kills van David Stuckler en Sanjay Basu, Zie het bericht op dit blog dat ik daar toen over schreef: Als bezuinigen in een depressie als een geneesmiddel getest was, dan zou er al lang mee gestopt zijn vanwege de dodelijke bij-effecten.

De neoliberale ideologie van bezuinigen, hervormen en de kleine overheid zal in een wolk van goede bedoelingen en vermeende wijsheid naar boven zijn gekomen. Maar door het gebrek aan empirische onderbouwing, ja, het ingaan tegen wat bekend was, kreeg hij het karakter van een sociale zeepbel. Niemand was goed geïnformeerd en allen keken naar elkaar om te bepalen wat ze moesten vinden en moesten zeggen. Een toestand waarin een ondoordachte en foute opvatting die wel enig "gezag" lijkt te hebben, zomaar voor iedereen als de vanzelfsprekende waarheid kan doorgaan.

Daarbij heeft ongetwijfeld geholpen dat politici het wel stoer vonden overkomen om bezuinigingen en een kleinere overheid te bepleiten. En om de werkloosheid te laten oplopen, omdat dat nu eenmaal onvermijdelijk zou zijn, want noodzakelijk voor de aanpassing van de economie. Het spoorde goed met het adagium "No pain, no gain". En die stoerdoenerij bleek het goed te doen bij de al even slecht geïnformeerde kiezers.

Maat het was en is een onverantwoordelijke, want dodelijke stoerdoenerij. (Zie over de negatieve effecten van werkloosheid ook nog eens Het kwaad van werkloosheid. Over prioriteiten van politieke leiders.)

Het is hoog tijd om afscheid te nemen van de neoliberale fantasiewereld. Hij kost mensenlevens.

Over de negatieve gezondheidseffecten van politiek die haat, vooroordeel en verdeeldheid zaait

We weten al veel over het verband tussen de persoonlijke sociale omgeving waarin mensen verkeren en hun gezondheid. Dan gaat het erover dat eenzaamheid en de stress van statuscompetitie de kans op gezondheidsproblemen vergroten. Zie De weg van eenzaamheid en sociale stress via verhoogde ontstekingsactiviteit naar gezondheidsproblemen.

Maar onze sociale omgeving omvat meer dan de persoonlijke relaties die we wel of niet hebben. Er is daaromheen ook het wijdere publieke domein, waarin de politiek zich afspeelt.

En ook de politiek kan onze gezondheid beïnvloeden. Natuurlijk in de eerste plaats doordat die politiek tot beleidsmaatregelen leidt die uitwerkingen hebben op onze gezondheid. Denk even aan de WRR-lezing van Martin McKee van eind vorig jaar (Martin McKee over het vergeten belang van verzorgingsstaat en bestaanszekerheid).

Maar daarnaast staan we ook bloot aan wat politici te melden hebben en aan de stemming en de atmosfeer die ze daarmee in het land creëren.

Als ze oproepen tot vooroordeel, haat en verdeeldheid, dan heeft dat een negatieve uitwerking op de gezondheid van bevolkingsgroepen. In het medisch tijdschrift The New England Journal of Medicine vragen onderzoekers daar aandacht voor: Health Effects of Dramatic Societal Events — Ramifications of the Recent Presidential Election. Zie ook dit bericht op Vox voor een interview met een van de onderzoekers: Study: the wave of hostility under Trump is going to make us sick.

De aanleiding daartoe is de verkiezing van Donald Trump tot president van de Verenigde Staten. Het lijkt erop dat die verkiezing het onderlinge gedrag van Amerikanen negatief heeft beïnvloed en het anti-minderhedensentiment in het land heeft versterkt. Ik stond daar in het bericht van gisteren al bij stil (Over de slechte invloed van statuscompetitieve leiders. En dus over Donald Trump). 

Een indruk van de ontstane atmosfeer geeft deze passage uit dat artikel:

One of the first postelection messages on the Daily Stormer, a hate website, claimed that the election was a referendum on “multiculturalism” and encouraged verbal intimidation of foreigners, especially those wearing Islamic clothing. It declared, “We want these people to feel unwanted. We want them to feel that everything around them is against them. And we want them to be afraid.”

Waarna de onderzoekers een overzicht geven van de aanwijzingen dat zulke vormen van racisme, vooroordelen tegen minderheden en vijandigheid tegen immigranten negatieve gezondheidseffecten hebben op de betreffende bevolkingsgroepen. Die effecten ontstaan deels doordat mensen rechtstreeks blootstaan aan zulke gedragingen en uitingen, maar ook door een algehele toename van zorgen, waakzaamheid en piekeren.

Politiek is, dat wisten we natuurlijk al, niet een onschuldig tijdverdrijf. Maar niet alle politici lijken daar oog voor te hebben.

Hoe langer in flexibele arbeidsrelaties, hoe meer stress en hoe slechter de gezondheid

Een van de neoliberale obsessies is die met de flexibiliteit van de arbeidsmarkt. Terwijl in de eerste decennia na de Tweede Wereldoorlog de voordelen werden ingezien van langdurige arbeidsrelaties (de invisible handshake in plaats van de invisible hand), heerst nu de opvatting dat "de economie" vraagt om flexibiliteit. Banen voor het leven bestaan niet meer en horen ook niet meer te bestaan.

Dat heeft zoals bekend zijn uitwerking niet gemist. Volgens het CPB (Flexibiliteit op de arbeidsmarkt) hadden in 2016 vier van de tien werkenden geen vast contract. Zowel het aandeel flexibele dienstverbanden als het aandeel zzp'ers nam sterk toe, sterker dan in de meeste andere landen.

Die snelle toename leidt wel tot discussie over de voordelen en de nadelen ervan. Zo was er vorige week de KVS-lezing aan gewijd, met bijdragen van Bas Jacobs, Paul de Beer en Bas ter Weel (Flexibiliteit op de arbeidsmarkt, vloek of zegen?)

Maar mijn indruk is dat die discussie zich vooral afspeelt binnen de nauw getrokken grenzen van de economie. Als voordeel wordt opgevoerd dat meer flexibiliteit goed is voor het "aanpassingsvermogen" van de economie. Hij brengt ons dichter bij het ideaal (de fantasiewereld) van de zo onbelemmerd mogelijke werking van het marktmechanisme.

Maar daar staan nadelen tegenover, zoals minder loyaliteit met het bedrijf, minder scholing op het werk en een grotere (bestaans-)onzekerheid. Het CPB zegt daarover:

Op economische gronden valt niet te zeggen welk aandeel flexibele arbeidsrelaties in de beroepsbevolking wenselijk is. Een flexibele arbeidsmarkt heeft voordelen, zoals een sterker aanpassingsvermogen van de economie. De nadelen die aan flexibele arbeidsrelaties zijn verbonden, komen echter voor een betrekkelijk groot deel voor rekening van zwakkere groepen op de arbeidsmarkt. 

Maar er valt veel voor te zeggen dat de negatieve welzijns- en gezondheidseffecten van flexibilisering in die discussie te weinig aandacht krijgen.

Een voordeel van langdurige arbeidsrelaties is dat ze beter tegemoetkomen aan de fundamentele menselijke behoefte aan bestaanszekerheid. Dat kan doen vermoeden dat flexibilisering inderdaad negatief uitwerkt op welbevinden en gezondheid en daarmee ook economische kosten met zich meebrengt (ziekteverzuim, gezondheidszorg).

Het nieuwe onderzoek The Unintended Consequences of Flexicurity: The Health Consequences of Flexible Employment geeft een goed inzicht in die negatieve effecten van flexibele arbeidsrelaties (hier full text).

De onderzoekers kunnen met gebruikmaking van de gegevens van de British Household Panel Survey de gezondheidseffecten inschatten van de duur die werknemers in flexibele arbeidsrelaties hebben doorgebracht (seizoenswerk en tijdelijke contracten).

Daaruit komen de negatieve gezondheidseffecten (zoals op zelf ervaren gezondheid, hartproblemen, spijsvertering, ademhaling, angst/depressie en migraine) duidelijk naar voren. Die effecten bleven bestaan toen de onderzoekers er rekening mee hielden dat het verband ook omgekeerd kan zijn: dat gezondheidsproblemen de kans op een flexibele arbeidsrelatie vergroten.

Bovendien kan het onderzoek licht werpen op hoe deze effecten tot stand kwamen. Het bleek namelijk dat het ervaren van stress de tussenliggende stap is tussen flexibiliteit en de gezondheidsproblemen. Hoe langer in flexibele arbeidsrelaties, hoe meer stress (slapeloosheid, besluiteloosheid, gespannenheid, kwetsbaarheid, vertrouwensverlies) en daardoor meer gezondheidsproblemen.

Zoveel flexibiliteit is dus niet goed voor mensen. Zo verwonderlijk is dat niet. Er wordt wel gedacht dat vooral jongeren die onzekerheid niet zo erg vinden. Maar juist ook jongeren willen graag een vast contract: Millennials willen echte banen: vast en zeker.

Met het verstrijken van de levensloop minder contacten met vrienden - Nieuwe aanwijzingen

Een bekend sociologisch inzicht is dat voor het ontstaan en onderhouden van sociale contacten nodig is dat er geregelde spontane ontmoetingen zijn in een veilige sfeer waarin mensen niet op hun hoede hoeven te zijn.

En evenzeer weten we dat in onze huidige manier van samenleven maar beperkt aan deze voorwaarden is voldaan. Dat verklaart onder meer dat we in ons volwassen leven nog maar weinig nieuwe vrienden maken. Zie Waardoor maken we in ons volwassen leven maar weinig nieuwe vrienden?

Er is nu het nieuwe onderzoek Getting Together: Social Contact Frequency Across the Life Span dat in dezelfde richting wijst. De onderzoekers konden met behulp van gegevens van het German Socioeconomic Panel mensen van tussen de 15 en 85 jaar gedurende vijftien jaar volgen.

In dat panel was onder meer gevraagd naar hoe vaak mensen bezoek uitwisselden met buren, familie en vrienden. Uit de analyses blijkt dat die frequentie gedurende de levensloop alleen maar afneemt. Vooral tot het vijftigste levensjaar is die afname opvallend sterk. Daarna zwakt hij wat af, waarna hij na de leeftijd van 70 jaar weer steiler wordt. (Zie over de afname van het uitwisselen van bezoek in Nederland: We gaan minder en minder en minder bij elkaar op bezoek. Gezinnen weer meer sociaal geïsoleerd.)

Er was ook bekend of mensen waren verhuisd over een afstand van 100 kilometer of meer. Hoewel we weten dat het vaker verhuisd zijn tot een grotere sociale vluchtigheid leidt, bleek er in dit onderzoek geen verband tussen verhuisd zijn en de frequentie van contact met buren, vrienden en kennissen.

De algemenere les lijkt te zijn dat het in onze huidige maatschappij moeilijk is om gedurende de volwassen levensloop sociale contacten in stand te houden en nieuwe contacten aan te gaan. Vandaar dat we een eenzaamheidsprobleem hebben.

Bedenk daarbij dat contacten via telefoon en sociale media een beperkte vervanging zijn voor het bij elkaar over de vloer komen. Zie Facebook is leuk, maar geen vervanging voor echte sociale contacten en Gelukkiger door real-life vrienden, niet door on-line vrienden.

En het is natuurlijk een aanleiding om weer eens stil te staan bij alles wat we weten over de negatieve gezondheidseffecten van weinig sociale contacten.

En bij de negatieve effecten van het sociale isolement van gezinnen op het opgroeien van kinderen.

Het gezondheidsrisico van lage sociaaleconomische status staat vast - Wat te doen?

Er valt een sterk pleidooi te maken voor het toevoegen van lage sociaaleconomische status aan de door de WHO (World Health Organization) opgestelde lijst van zeven risicofactoren voor de niet-overdraagbare ziektes, ook bekend als chronische ziektes (hart- en vaatziektes, kanker, ademhalingsziektes en diabetes). Zie eerder het bericht Lage sociaaleconomische status verlaagt levensverwachting fors, nog los van andere risicofactoren.

Volgens dat pleidooi moet lage status dus als een gezondheidsrisico worden behandeld op dezelfde lijn als risico's als roken, overmatig alcoholgebruik, inactiviteit en overgewicht. Martin Tobias, Public Health Physician and Principal Epidemiologist van het Nieuw-Zeelandse Ministry of Health vraagt daar nu aandacht voor in The Lancet: Social rank: a risk factor whose time has come?

Dat een lage status een gezondheidsrisico is, ligt er niet alleen aan dat hij meer gepaard gaat met een ongezonde leefstijl. Daarnaast spelen een verhoogde kans op stress, op "major life events" (scheiding, werkloosheid, ongeval, overlijden van een naaste), op armoede en op slechte arbeidsomstandigheden een grote rol. In de studie waar het in het vorige bericht over ging, was 18,9 procent van de sterfte van volwassen mannen toe te schrijven aan lage status en 15,3 procent van de sterfte van volwassen vrouwen.

Dat komt er op neer dat sociaaleconomische ongelijkheid een ernstig gezondheidsprobleem is. Dat wisten we natuurlijk. Denk aan het werk van Wilkinson en Pickett (Het is immoreel om het probleem van ongelijkheid niet aan te pakken).

Maar het mooie van dat stuk van Martin Tobias is dat hij een (lange) lijst opstelt van alle op onderzoek gebaseerde aanbevelingen om dit probleem aan te pakken. Ik heb de lijst hieronder in zijn geheel overgenomen. Lees en laat tot je doordringen wat daar allemaal staat. En je komt dan zomaar tot de conclusie dat we om redenen van volksgezondheid een egalitaire verzorgingsstaat nodig hebben,

Jawel, een verzorgingsstaat. En dat is dus een heel andere richting die we met onze maatschappij op moeten dan die van de neoliberale nachtmerrie van zoveel mogelijk marktwerking en zo klein mogelijke overheid.

Panel

Evidence-based strategies to minimise the impact of social hierarchy on health

Invest in children

• •
  Early childhood development enrichment programmes
• •
  Intensive parent support (home visiting) programmes
• •
  Enrolment of all children in early childhood education

Get the welfare mix right

• •
  Regulate markets as necessary
• •
  Implement income transfer policies that redistribute resources (ie, progressive tax and benefit regimes)
• •
  Optimise balance between targeted and universal social protection policies through benefit design that minimises both undercoverage and leakage
• •
  Eliminate child poverty through monetary and non-monetary support for families with dependent children

Provide a safety net

• •
  Provide income support or tax credits
• •
  Provide social housing
• •
  Subsidise childcare
• •
  Provide free access to health care (especially preventive services)

Implement active labour market policies

• •
  Provide job enrichment programmes
• •
  Democratise the workplace (involve employees in decision making)
• •
  Provide career development and on-the-job training
• •
  Provide fair financial compensation and intrinsic rewards
• •
  Promote job security
• •
  Discourage casualisation of the workforce

Strengthen local communities

• •
  Foster regional economic development
• •
  Promote community development and empowerment
• •
  Encourage civic participation
• •
  Create mixed communities with health-enhancing facilities

Provide wrap-around services for the multiply disadvantaged

• •
  Coordinate services across government and NGOs
• •
  Provide intensive case management when necessary
• •
  Foster engagement of the targeted families and individuals

Promote healthy lifestyles

• •
  Strengthen tobacco control and addiction services
• •
  Improve the diet of poor families (eg, through subsidising fruit and vegetables, community gardens, purchasing co-ops, school meals)
• •
  Provide green space and subsidised sport and recreation facilities

Ensure universal access to high quality primary health care

• •
  Subsidise practices serving high need populations
• •
  Provide additional nursing and social worker support for practices in disadvantaged areas
• •
  Assist patients with clinic transport and childcare
• •
  Provide services free at point of use
• •
  Provide conditional cash transfers (to increase demand for clinical preventive services)

Strategies are collated from multiple sources.