Door de verleidingen van de statuscompetitie piekt de stress op middelbare leeftijd. Wat te doen?

Update. Hoe maak je zo'n algemeen inzicht op basis van de cijfers concreet? Welnu, lees 'Ik moest die ratrace loslaten. Het is geen race' in het FD over Rutger Jonkman, geboren in 1991, die hard op weg was om carrière te maken op de Zuidas en met een angststoornis thuis kwam te zitten.

Het was al bekend dat als je mensen langere tijd volgt en ze steeds vraagt naar hun welbevinden of tevredenheid met het leven, dus als je longitudinaal onderzoek doet, dat dan blijkt dat die levenstevredenheid gedurende de levensloop een dal laat zien. Tot een jaar of 40 daalt de tevredenheid, om daarna weer langzaam toe te nemen. Dat gegeven wordt soms wel geïnterpreteerd als het bestaan van een midlife crisis. Zie eerder het bericht Tevredenheid met het leven daalt tot je 40ste en neemt daarna weer toe. 

Nu is er nieuw onderzoek dat hetzelfde fenomeen laat zien voor meer objectieve indicatoren voor hoe goed of slecht mensen zich voelen: The Midlife Crisis. 

De onderzoekers haalden longitudinale data bij elkaar over ongeveer 500.000 bewoners van rijkere landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, Australië, de Verenigde Staten, Nederland, Frankrijk. Statistische analyses wezen toen uit dat de middelbare leeftijd het meest stressvol is, terwijl dat de leeftijd is dat de meeste mensen bijna op de top van hun inkomen zitten en nog niet last hebben van ouderdomsziekten. Dat die periode zo stressvol is, blijkt eruit dat dan de cijfers pieken voor: depressie, angststoornis, zelfmoord, zelfmoordgedachten, slaapproblemen, migraine, stress op het werk en alcoholverslaving. 

Tot die middelbare leeftijd nemen al die stressindicatoren toe en daarna nemen ze weer af. Geheel in lijn met dat dat dal in de tevredenheid met het leven.

De verklaring voor dit fenomeen lijkt er niet in te liggen dat ouders tot die leeftijd nog de zorg hebben voor hun kinderen. Ook lijkt het niet (alleen maar) een selectie-effect te zijn, het effect dus van het vroegtijdig overlijden van degenen met de meeste stress. 

Een mogelijke verklaring die de onderzoekers "intuïtief aantrekkelijk" vinden is die van de teleurgestelde ambities. Dat zou betekenen dat we de eerste veertig jaar van ons leven verleid worden tot het nastreven van te hoge, onrealistische, ambities en dat we op middelbare leeftijd onder ogen moeten zien dat we die niet zullen kunnen realiseren. We moeten dan dus anders over het leven en over onszelf gaan nadenken. Maar dat is een opgave.

De onderzoekers noemen de interessante studie Unmet aspirations as an explanation for the age U-shape in wellbeing van Hannes Schwandt uit 2016, die laat zien dat mensen ten onrechte verwachten dat hun tevredenheid met hun leven gedurende de jongvolwassenheid zal toenemen en pas op veel latere leeftijd zal afnemen. Dat dal in hun tevredenheid op middelbare leeftijd zien ze dus niet aankomen, integendeel, ze verwachten daar een piek. 

Ook noemen de onderzoekers de mogelijkheid dat de wijsheid pas met de jaren komt, dus pas op latere leeftijd, met een verwijzing naar Individual and societal wisdom: explaining the paradox of human aging and high well-being.

Opvallend is dat die twee mogelijke verklaringen sterk overeenkomen met de verklaring die zich aandient als je er naar kijkt met de blik van de Dual Mode-theorie. We worden geboren en groeien op in een maatschappij waarin we niet alleen met het gemeenschapspatroon, zoals meestal in het ouderlijk gezin, maar ook met het statuscompetitiepatroon te maken krijgen. Vooral bij het opgroeien en de jongvolwassenheid staan we sterk bloot aan de verleidingen van het statuscompetitiepatroon. We moeten op school beter presteren dan anderen. We moeten concurreren op de arbeidsmarkt. Vrijwel alles wat we waarnemen, het gedrag van anderen, de sociale media, de televisieprogramma's, de reclame, duwt ons in de richting van de statuscompetitie. Die altijd alleen maar verliezers kent, omdat zelfs de "winnaars" zich nimmer veilig kunnen voelen.

Die statuscompetitie doet ons uit het oog verliezen dat we ons beter zouden voelen als we hadden kunnen kiezen voor het gemeenschapspatroon. Maar die keuze kunnen we maar heel beperkt in ons eentje maken. Veel meer mensen, ja, iedereen, zou dat moeten doen. Maar dat zou niets minder dan een maatschappijverandering vereisen. Een grootscheepse beweging weg van het statuscompetitie-evenwicht en in de richting van het gemeenschapsevenwicht.

Dan zou dat merkwaardige fenomeen, dat we ons tot en met die middelbare leeftijd steeds slechter gaan voelen en pas daarna weer beter, verdwijnen. We zouden vanaf het begin een leven kunnen leiden dat recht doet aan de wenselijkheden van het gemeenschapspatroon en de onwenselijkheden van het statuscompetitiepatroon weet te vermijden. 

In plaats van een leven waarin de wijsheid pas heel laat tot ons komt.

We zijn uitgerust met "toestanden van voorbereid zijn", maar in onze huidige maatschappij helpen die ons vaak niet.

Dat wij door de evolutie beschikken over toestanden van voorbereid zijn op veranderingen in de omgeving, wil niet zeggen dat die toestanden ons altijd alleen maar ten dienste staan. Ze kunnen ons ook in de weg zitten. 

In dat laatste geval spreken Payne en Crane-Godreau van maladaptive Preparatory Sets. Zie het vorige bericht. Dan zit oftewel de toestand van voorbereid zijn zelf niet goed in elkaar, oftewel hij past niet goed bij de situatie, de uitdaging die de omgeving op dat moment stelt. Dat laatste kan het geval zijn als je in een toestand van voorbereid zijn blijft steken terwijl die niet meer past bij de nieuwe situatie waarin je bent terechtgekomen. Payne en Crane-Godreau bespreken die verschillende mogelijkheden, met verwijzingen naar onderzoek, maar die neem ik niet allemaal door. Voor de geïnteresseerden: het artikel is hier te lezen. 

Het gaat mij natuurlijk bovenal om de twee toestanden van voorbereid zijn die samenhangen met gemeenschapsgedrag en statuscompetitiegedrag. Daarom gaat het er verder over wat er met die twee mis kan gaan.

Het voorbereid zijn op gemeenschapsgedrag staat ons ten dienste als we correct waarnemen dat de sociale omgeving waarin we ons bevinden veilig is, dat wil zeggen dat de mensen om ons heen gemeenschapsgericht zijn en het dus goed met ons voor hebben. Bedenk weer dat dit waarnemen niet bewust hoeft te zijn en dat het zelfs meestal onbewust is (neuroception). Het allerbelangrijkste signaal voor veiligheid is vertrouwdheid en de waarneming dat onze omgeving een vertrouwde is, is meestal onbewust. We staan er niet bij stil.

In onze huidige samenleving treffen we die gemeenschapsgerichte omgeving meestal aan in het gezin waarin we geboren worden. Een pasgeborenen is er op ingesteld om contact te maken en zo een band te creëren met degenen die zich om hem/haar bekommeren. Zo ontwikkelen zich veiligheid en vertrouwdheid als één "pakket". De toestand van voorbereid zijn op gemeenschapsgedrag past naadloos bij de sociale omgeving die wordt aangetroffen. Alles gaat goed.

Maar vaak gaat het ook niet goed. Daar zijn twee "oorzaken" voor aan te wijzen. 

De eerste is dat het gezin waarin we geboren worden niet die veilige en vertrouwde omgeving verschaft. In termen van de sociaalwetenschappelijke hechtingstheorie is er dan geen veilige basis en ontwikkelen we een onveilige hechtingsstijl. Ons "hechtingssysteem", dus de toestand van voorbereid zijn op gemeenschapsgedrag, wordt dan oftewel gedeactiveerd, waardoor we een vermijdende hechtingsstijl ontwikkelen, oftewel gehyperactiveerd, met een angstige hechtingsstijl tot gevolg. Zie het bericht Waarom zijn we niet allemaal veilig gehecht?

En de tweede is dat er in onze huidige levensloop altijd een moment komt waarop we dat gezin verlaten en terechtkomen in de wijdere sociale omgeving van een maatschappij die ambivalent is tussen gemeenschapsgedrag en statuscompetitiegedrag. Een omgeving dus waarin we een weg moeten zien te vinden zonder dat we daar goed op zijn voorbereid. We ontdekken al gauw dat we er niet alleen komen met gemeenschapsgedrag, omdat we met de onveiligheid van statuscompetitiegedrag van anderen in aanraking (of aanvaring) komen. Dan zal onze andere toestand van voorbereid zijn, die van het statuscompetitiegedrag, aangesproken worden. 

Maar vaak ook is er die ambivalentie. We weten niet waar we aan toe zijn. Wat is dan de juiste gedragslijn? Soms vinden we onbewust een aanvaardbare oplossing. Maar vaak ook niet en dan moeten we er met ons bewuste denken mee aan de gang. Waardoor het kan gebeuren dat we hulp en instructie zoeken, zoals geboden door dat boek Friend & Foe. When to cooperate, when to compete, and how to succeed at both van Adam Galinsky en Maurice Schweitzer, waar ik het eerder over had.

Of we komen in de psychosociale problemen en ontwikkelen een psychische aandoening, waarvoor we hulp zoeken. Hulp die eruit kan bestaan dat we een van de therapieën "ondergaan" die Payne en Crane-Godreau bespreken onder de benaming body-mind therapeutic and educational systems (BTES). Waarover later meer.

Waardoor je je afvraagt hoe vaak het eigenlijk goed gaat en hoe vaak niet goed. Payne en Crane-Godreau omschrijven een toestand waarin het goed gaat als

an optimal state which maximizes adaptive ability across a wide range of situations. This is generally defined (Johnson, 1995, 1996) as a state that is flexible, balanced, open, and capable of adjusting quickly to the varying demands of the environment. Such a state allows the rapid adoption of specific adaptive PSs as well as the ability to quickly relinquish them. It is variously described as involving proprioceptive experiences of balance, stability, and lightness (Jones, 1976); an open flexible attention (Brown and Ryan, 2003); interoceptive experiences of calm, warmth, and flow (Csikszentmihalyi, 2008); flexible expectations (Farb, 2012); and affective feelings of openness, confidence and curiosity (Ekman et al., 2005).

Maar voegen daar meteen aan toe dat zo'n optimale toestand vrij zeldzaam is. De meeste mensen komen vast te zitten in toestanden van voorbereid zijn die hen niet ten dienste staan. 

Dat is nogal een belangrijk inzicht. Dat overigens geheel overeenkomt met het gegeven dat psychische aandoeningen, die vrijwel allemaal lijken voort te komen uit gevoelens van onveiligheid, zo wijd verbreid zijn. Zie de reeks berichten over Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving (volg de link voor het eerste bericht).

Daarover meer in het volgende bericht.

Toestanden van voorbereid zijn kunnen ons ten dienste staan, maar ons ook in de weg zitten - individueel en collectief

De evolutie heeft ons, evenals ander diersoorten, toegerust met een vermogen tot een impliciete (onbewuste, subcorticale) waardering van de interne en externe toestand waarin we ons bevinden. Die waardering gebeurt heel direct en is moeilijk te veranderen. Payne en Crane-Godreeau (zie het vorige bericht) verwijzen naar Visceral Influences on Brain and Behavior uit 2013 van Critchley en Harrison voor een overzicht van al het onderzoek naar dat vermogen. Een indrukwekkend overzicht, zeker voor iemand die als socioloog op dit terrein van onderzoek natuurlijk een leek is. 

Naast dat impliciete vermogen beschikken wij mensen ook over een expliciet (bewust, corticaal) vermogen om onze interne en externe toestand te waarderen. Dat is het vermogen om na te denken over wat er zich in onze omgeving afspeelt (extern) en over hoe we ons daarbij voelen (intern). Dat nadenken doen we gemakkelijk en onze gedachten lenen zich gemakkelijk voor bijstelling. Maar veranderingen op dit denkniveau hebben niet zomaar effect op onze interne, emotionele en autonome, toestand. Vandaar dat posttraumatische stress zo moeilijk met cognitieve therapie is te behandelen. Payne en Crane-Godreau verwijzen naar Beyond the talking cure: Somatic experience and subcortical imprints in the treatment of trauma van Van der Kolk. 

We zagen al dat het impliciete vermogen tot waardering ons in staat stelt om op grond van opgedane ervaringen toestanden van voorbereid zijn op te bouwen. En we zagen dat die toestanden vooral georganiseerd zijn rond de waardering van veiligheid of onveiligheid van de omgeving. Het draait in de evolutie nu eenmaal om overleving en omgevingstoestanden die gunstig zijn voor de kans op overleving dienen dus te worden opgezocht en toestanden die bedreigend zijn dienen te worden vermeden. 

Die toestanden van voorbereid zijn zullen ons dus vaak ten dienste staan. Ze zijn dan adaptief; ze helpen ons bij de succesvolle aanpassing aan de omgeving. Als we onze sociale omgeving als veilig beoordelen, wat dus ook onbewust kan gebeuren, dan ligt het gemeenschapspatroon als toestand van voorbereid zijn klaar om ons gedrag te sturen. Doordat anderen ons vertrouwd zijn en we "dus" weten dat bij hen het gemeenschapspatroon actief is, waarderen we de omgeving als veilig en wordt dat patroon bij ons ook actief. Zonder dat we daar over nagedacht hebben. 

Maar als anderen ons niet vertrouwd zijn, zijn we op onze hoede en kunnen we de situatie zomaar als onveilig waarderen. Dat zou het geval kunnen zijn als er in het gedrag van anderen signalen zijn van statuscompetitiegedrag. Die signalen pikken we vaak onbewust op. We "denken" dat ze erop uit zijn om ons duidelijk te maken dat zij boven ons verheven zijn. Die signalen kunnen heel subtiel zijn, ze negeren ons of laten ons niet uitpraten, maar onze onbewuste waarneming (neuroception) is er heel goed in om ze toch op te pikken. En daarmee komt onze andere toestand van voorbereid zijn, die van het statuscompetitiepatroon, in werking. Afhankelijk van hoe we de situatie inschatten en afhankelijk van onze ervaringen in het verleden, gaan we de statusstrijd aan of accepteren we dat we de mindere zijn. (Bedenk dat wij en die anderen uitwisselbaar zijn.) 

Die acceptatie kan inhouden dat we berusten in onze mindere positie en ons onderdanig gedragen. Dat zullen we vooral doen als we "denken" dat er niets anders op zit. Maar als we daarentegen "denken" dat we elders beter af zijn, dan maken we ons uit de voeten. Dat zijn dus precies de drie reacties die in dat statuscompetitiepatroon klaar liggen om uitgevoerd te worden: vechten, berusting en vluchten. Denk ook aan de wikipediapagina over de vecht- of vluchtreactie. 

Het grote verschil tussen de activering van het gemeenschapspatroon en die van het statuscompetitiepatroon is dat in het eerste geval niet en in het tweede geval wel stress optreedt. Vandaar dat we ons in het eerste geval beter voelen dan in het tweede geval. 

Maar die stress kan adaptief zijn, dat wil zeggen dat hij ons helpt om er zo goed mogelijk "uit te komen". Dat kan betekenen dat we ons uit de voeten maken omdat we het elders beter hebben. Dan is die stress van korte duur en is hij ons van dienst geweest. Ook kan het zijn dat hij ons ertoe brengt om met succes de statusstrijd aan te gaan. We worden de bovenliggende partij in de statushiërarchie. Daardoor houden we stress, want een hogere status kan altijd bedreigd worden en moet dus worden verdedigd. Maar die stress is minder dan wanneer wij zelf de onderliggende partij zouden zijn. Want lage status gaat gepaard met angst- en onveiligheidsgevoelens en door die stress met een kortere levensverwachting. 

Daarmee worden we nog eens gewezen op de twee typen stress waar we mee te maken kunnen hebben, stress Type-I en stress Type-II. Denk aan het bericht over allostatische belasting en de levensloop. De Type-I stress treedt op bij een succesvolle reactie op een toestand van onveiligheid. Zoals wanneer je een statusstrijd weet te vermijden door je uit de voeten te maken en "terug te keren" naar een stressvrije gemeenschapsomgeving. 

In alle andere gevallen heb je te maken met de Type-II stress en die is chronisch van aard. We zijn dan verwikkeld in een onophoudelijke statusstrijd of we bevinden ons hoger of lager in een statushiërarchie. Je kunt dan nog het beste af zijn als je aan de top van de hiërarchie terecht bent gekomen, maar ook dan ben je slechter af dan je zou zijn in een gemeenschapsomgeving. Een leven met chronische stress is altijd slechter dan een leven zonder.

Dat alles gaat over situaties waarin de toestand van voorbereid zijn je aanzet tot gedrag dat past bij de situatie. 

Payne en Crane-Godreau gaan tenslotte ook in op de mogelijkheid dat die toestand van voorbereid zijn, dus het klaarliggende gemeenschapspatroon of statuscompetitiepatroon, niet goed past bij de situatie waarin je verkeert. En op de mogelijkheid dat het klaarliggende patroon zelf niet goed in elkaar steekt, gedesorganiseerd is. Dat zijn de gevallen waarin die patronen ons niet ten dienste staan, maar ons juist in de weg zitten. 

Dat laatste kan individueel het geval zijn. Dan zijn er individuele oplossingen (body-mind therapeutic and educational systems), waar Payne en Crane-Godreau het over hebben.

Waar ze het niet over hebben, is dat die twee klaarliggende patronen, en dus die innerlijke tegenstrijdigheid van de menselijke sociale natuur, ons collectief in de weg kunnen zitten. Collectief in de zin van als groep of als samenleving. Of zelfs als wereldbevolking. In feite gaan veel van de berichten op dit blog precies daarover. Maar denk in het bijzonder aan Een sociologie die ertoe doet: een realistisch normatief kader voor sociale hervormingen. 

Over die individuele en collectieve problemen en oplossingen meer in het volgende bericht.

Met een statuscompetitief wereldbeeld vind je dat anderen horen te worden onderdrukt, door hen burgerrechten te onthouden of door middel van fysiek geweld - Twee nieuwe studies

Bericht voor degenen die dit blog via email abonnement volgen (Follow by email): als ik het goed begrijp wordt deze mogelijkheid in juli opgeheven. Ik kan daar helaas niets aan veranderen. Probeer een andere manier te vinden om dit blog te blijven volgen.

Twee nieuwe studies vergroten ons inzicht in de gevolgen van het omarmen van een statuscompetitief wereldbeeld.

We zagen eerder dat je dat statuscompetitieve wereldbeeld in het sociaalwetenschappelijk onderzoek in twee varianten tegenkomt, de Sociale Dominantie Oriëntatie (SDO) en het Right-Wing Authoritarianism (RWA). 

Als je hoog scoort op de SDO, dan ben je gefascineerd door de gedachte dat de samenleving een statushiërarchie is van groepen en door de innerlijke behoefte om jezelf en je groepsgenoten (het eigen volk) aan de top daarvan te zien. Je bent het dan opvallend veel eens met uitspraken als: Sommige groepen mensen zijn gewoon inferieur aan andere groepen, Het is oké als sommige groepen betere levenskansen hebben dan andere en Als bepaalde groepen meer hun plaats kenden, dan hadden we minder problemen.

Met een hoge RWA-score gaat het om het onderschrijven en aanhangen van traditionele normen en waarden, het je zelf daaraan onderwerpen en het opleggen ervan aan anderen, als het moet met geweld. Je RWA-score is hoger als je het meer eens bent met uitspraken als: Our country desperately needs a mighty leader who will do what has to be done to destroy the radical new ways and sinfulness that are ruining us, The only way our country can get through the crisis ahead is to get back to our traditional values, put some tough leaders in power, and silence the troublemakers spreading bad ideas en It is always better to trust the judgement of the proper authorities in government and religion than to listen to the noisy rabble-rousers in our society who are trying to create doubt in people's minds.

In beide constructen tref je het beeld aan van een vijandige wereld, waarin de eigen groep wordt bedreigd door anderen en waarin de eigen groep, of de sterke leider, moet zorgen voor verdediging tegen bedreigingen en het onder de duim houden van vijanden.

Het is bekend dat het aanhangen van een statuscompetitief wereldbeeld stressverhogend is, slecht is voor je gezondheid en je levensduur verkort. Ook hangt het samen met een grotere kans op het stemmen op een rechtsextremistische partij. Toch komt het onder mensen (veel) voor, als een reactie op of aanpassing aan een echt of vermeend vijandige wereld. Als het in een groep of samenleving overheerst, dan heerst er een statuscompetitie-evenwicht. En we kennen de aanwijzingen dat mensen beter af zouden zijn als ze zich zouden bevinden in het gemeenschapsevenwicht, waarin mensen elkaar bijstaan en dus elkaar vertrouwen.

Omdat we in een tijd leven waarin de strijd tussen het statuscompetitiewereldbeeld en het gemeenschapswereldbeeld opvallend manifest is, is er ook in het sociaalwetenschappelijk onderzoek veel aandacht voor de gevolgen van het ene dan wel het andere wereldbeeld. Neem nu die twee nieuwe studies.

In de studie What reduces support for civil liberties: Authoritarianism, national identity, and perceived threat gaat het over het verband tussen RWA en de houding tegenover burgerrechten. Het is maar een klein onderzoekje, uitgevoerd in Tsjechië met een online vragenlijst. Er komt kort samengevat uit dat mensen die meer dat RWA-wereldbeeld aanhangen, meer bedreigingen menen waar te nemen (minderheden die misbruik maken van sociale voorzieningen en het Tsjechische culturele leven bedreigen) en daardoor minder moeite hebben met het maken van inbreuk op burgerrechten (zoals door etnisch profileren). Anders gezegd, door een statuscompetitief wereldbeeld verdwijnt de morele gemeenschapsintuïtie van het iedereen telt mee, dus van gelijke rechten, uit zicht.

De andere studie (Supporting social hierarchy is associated with White police officers’ use of force) werd uitgevoerd in de Verenigde Staten laat voor witte politieagenten van drie steden zien dat het hoger scoren op de SDO gepaard gaat met het vaker gebruiken van fysiek geweld in interacties met burgers. Hoe meer je de wereld ziet als vijandig, hoe meer je op je hoede bent en hoe meer je van je machtspositie gebruik maakt om de ander te bedwingen. 

Met een statuscompetitief wereldbeeld vind je dat anderen horen te worden onderdrukt, door hen burgerrechten te onthouden of door middel van fysiek geweld.

Door opgroeien in armoede minder goed executief functioneren op volwassen leeftijd

We zagen al de waaier van negatieve effecten van een toename van bestaansonzekerheid. Zie de powerpoint in het bericht Heeft de, politiek gemotiveerde, toename van bestaansonzekerheid de tegenstellingen aangewakkerd? Het ging o.a. om negatieve welzijns- en gezondheidseffecten van baanonzekerheid, flexibele contracten, werkloos geweest zijn en van een toename van de werkloosheid. Ook werkt werkloosheid van de vader negatief uit op de school- en arbeidsloopbaan van de kinderen. En er zijn aanwijzingen dat armoede schadelijk is voor het cognitieve functioneren. En dan hebben we het er nog niet over dat bestaansonzekerheid de kans op pro-sociaal gedrag verkleint en de kans op rechtsextremisme vergroot.

Omdat het verkeren in armoede meestal gepaard zal gaan met bestaansonzekerheid, ligt het voor de hand om ook naar het onderzoek naar de gevolgen van armoede te kijken. We zagen al dat bij arm opgroeiende kinderen inkomensverbeteringen terug zijn te zien in hogere scores op verbale en wiskundige vermogens op latere leeftijden. En dat opgroeien in armoede is af te lezen aan langzamere hersenontwikkeling in eerste levensjaren. 

En we zagen het onderzoek van Gary W. Evans naar de negatieve gevolgen van blootstelling aan armoede. Zie de berichten Door opgroeien in armoede meer stress en hulpeloosheid en minder goed werkgeheugen op volwassen leeftijd, Armoede maakt ziek door gevoel anders behandeld te worden en Lage status, armoede, piekeren en chronische stress. 

Van diezelfde Gary Evans, samen met Martha J. Farah en Daniel A. Hackman, is er nu de studie Early Childhood Poverty and Adult Executive Functioning: Distinct, Mediating Pathways for Different Domains of Executive Functioning. Daarin gaat het om effecten van het opgegroeid zijn in armoede op twee vaardigheden van het cognitieve functioneren: werkgeheugen en inhibitie. Werkgeheugen slaat op het beoordelen van nieuwe informatie, het ophalen, vasthouden en bewerken van opgeslagen informatie. En inhibitie is het vermogen om gedrag en gedachten te beheersen. 

Het blijkt dan dat kinderen die een groter deel van hun jeugd zijn blootgesteld aan armoede een slechter werkgeheugen hebben op 24-jarige leeftijd. Een samenhang die deels wordt verklaard door een grotere mate van chronische stress (allostatische belasting) op 13- en 17-jarige leeftijd.. 

En er is een een negatieve samenhang met het vermogen tot inhibitie op diezelfde leeftijd. Daarin speelt niet chronische stress een verklarende rol, maar wel de mate van responsiviteit van de moeder op 13-jarige leeftijd. Dit lijkt te wijzen op een indirect effect van armoede, namelijk via de verhoogde stress van de moeder. die daardoor minder beschikbaar is.

Psychische aandoeningen en de mismatch tussen aanleg en omgeving - 1

We zijn nu, in 2020, beland in een cruciale periode van de mensheidsgeschiedenis, die zal moeten uitwijzen of we met zijn allen in staat zijn om de gevaren van pandemieën, van de door ons zelf veroorzaakte klimaatverandering, van de grote ongelijkheid en van het bestaan van vernietigingswapens het hoofd te bieden.

Maar als je een grote stap terugdoet, dan valt te constateren dat we ook al sinds de landbouwrevolutie van zo'n 10.000 tot 8.000 jaar geleden in een soort van crisis verkeren. Natuurlijk, die overgang naar landbouw heeft op den duur ook allerlei wenselijkheden voortgebracht: welvaart, wetenschap, techniek, cultuur. Maar daarnaast is er het bekende gegeven dat we, als groepsdier dat erop is voorbereid om samen te werken en te delen in een groep van vertrouwde anderen, in een radicaal andere samenleving zijn terechtgekomen. 

Zo een ingrijpende verandering in de leefomgeving komt in het dierenrijk vaak alleen maar voor als hij gepaard gaat met uitsterving van de soort. Dat ons dat nog niet is overkomen, wijst erop dat wij opvallend flexibel zijn en ons behoorlijk goed kunnen aanpassen. 

Maar die aanpassing gaat ook weer niet zo ver dat je niet allerlei bestaande problemen kunt aanwijzen die met die mismatch te maken hebben tussen waar wij qua aanleg op zijn voorbereid en waar wij na onze geboorte in terechtkomen. Een probleem dat zich opdringt is het opvallende feit van het op zo grote schaal voorkomen van psychische aandoeningen. Zie het eerdere bericht Is slechts een op de vijf mensenlevens een leven zonder een psychische aandoening?

Daarin ging het erom dat in onze huidige sociale omgeving veel geconfronteerd worden met de uitdagingen van statuscompetitie en eenzaamheid, uitdagingen omdat ze niet stroken met onze behoeften aan sociale veiligheid en vertrouwdheid. Het omgaan met die uitdagingen is vaak "succesvol", maar gaat ook dan gepaard met stress. Denk aan het bericht over allostatische belasting en de levensloop. 

En daarmee zou in verband kunnen staan dat we op die grote schaal lijden aan psychische aandoeningen. Ik citeer uit dat eerdere bericht:

Er zijn schattingen dat per jaar tegen de 40 procent last heeft van enige psychische aandoening (angststoornis, depressie, slapeloosheid, somatomorfe stoornis, alcohol- en drugsverslaving of ADHD). Dat die stoornissen te maken hebben met het soort omgeving waaraan mensen zich moeten aanpassen, lijkt waarschijnlijk als je bedenkt dat de meeste problemen beginnen gedurende de adolescentie en jongvolwassenheid. Zie Hoeveel Europeanen lijden aan een mentale stoornis? (...)

Wat zou dat betekenen als je zou kunnen kijken naar hoeveel mensen gedurende hun leven tenminste één periode doormaken waarin ze aan een psychische aandoening lijden? Of anders gezegd, hoeveel mensen blijven er gedurende hun leven van gevrijwaard?

Het nieuwe onderzoek Enduring Mental Health: Prevalence and Prediction geeft daar een antwoord op. Zie ook Mental Illness Is Far More Common Than We Knew. De onderzoekers volgden een generatie inwoners van een stad in Nieuw-Zeeland van de geboorte tot dat ze 38 jaar waren. Wat de jaarlijkse prevalentie betreft, wijkt de stad niet af van wat een normaal gemiddelde is. Het blijkt dan dat voor ruim 80 procent van deze generatie geldt dat ze op tenminste enig moment in hun leven een (overigens vaak korte) periode doormaakten waarin ze last hadden van een psychische aandoening. Slechts 17 procent bleef van enige aandoening gevrijwaard.

Andere studies wijzen in dezelfde richting. Het meemaken van een periode van psychisch lijden lijkt dus eerder de norm dan een uitzondering.

Of al dat psychisch lijden inderdaad uit die mismatch tussen aanleg en omgeving voortkomt, staat natuurlijk nog te bezien. Want er zijn immers nogal wat verschillende soorten psychische aandoeningen. Denk aan het psychiatrische classificatiesysteem van de DSM-5, waarin een indrukwekkende veelheid van aandoeningen met bijbehorende symptomen en behandelingen wordt onderscheiden. Met als concrete uitwerking dat betaling van een behandeling door een zorgverzekeraar afhankelijk is van een DSM-classificatie.

Al die aandoeningen zullen toch niet allemaal een en dezelfde oorzaak kunnen hebben?

Maar nieuwe inzichten werpen daar een ander licht op. Want er zijn sterke aanwijzingen dat er aan die veelheid van diagnoses, van depressie tot ADHD tot schizofrenie, een gemeenschappelijke factor, of een beperkt aantal dimensies, ten grondslag ligt. Daarop werd recent gewezen in Nature door Michael Marshall: The hidden links between mental disorders. 

Dat maakt natuurlijk nieuwsgierig naar de aard van die mogelijk onderliggende factor en daarmee naar de mogelijkheid om die te verbinden met die mismatch tussen aanleg en omgeving. Dus dook ik in de literatuurverwijzingen. Over wat dat opleverde meer in het volgende bericht.

Door toename van statuscompetitie, en dus van statusangst, worden mensen ziek en stemmen ze rechtser

Hoe te verklaren dat sinds eind jaren negentig de mortaliteit onder witte Amerikanen, dus het aantal sterfgevallen per jaar per 1000 personen, zo opvallend is toegenomen? Terwijl er onder de zwarte en de Latino-bevolking juist een afname was. Zie de ontwikkelingen in het plaatje hieronder.

Het is ontleend aan de pas verschenen studie Growing sense of social status threat and concomitant deaths of despair among whites. Op die opvallende mortaliteitstoename onder alleen de witte Amerikaanse bevolking werd eerder gewezen door Ann Case en Angus Deaton (2015).

De onderzoekers van deze nieuwe studie wijzen er op dat die toename geldt voor de witte bevolking van tussen de 25 en 54 jaar en niet beperkt is tot de laagopgeleiden, hoewel hij voor die groep wel het sterkst is.

Waaraan kan die opvallende ontwikkeling worden toegeschreven? Wat is er met die witte Amerikanen in die leeftijdsgroep aan de hand?

Case en Deaton wezen er al op dat die toegenomen mortaliteit samen lijkt te hangen met een toename van middelengebruik (alcohol, pijnstillers), van suïcides en van chronische stress (allostatische belasting). Wat hen er toe bracht om te spreken van deaths of despair.

Komt die ontwikkeling dan voort uit een verslechtering van de economische omstandigheden? Dat is onwaarschijnlijk, omdat ook de zwarte en de Latino-bevolking diezelfde of zelfs nog sterkere verslechtering ondergingen.

Dat brengt de onderzoekers er toe om na te gaan of er misschien speciaal onder de witte Amerikanen een toename van statusangst is geweest. Van de perceptie dat ze werden ingehaald door de zwarte bevolking en dat ze daardoor in hun subjectieve status werden bedreigd. En er blijken inderdaad allerlei aanwijzingen te zijn voor die toename van statusangst. Terwijl er tegelijkertijd van dat inhaalproces door de zwarte bevolking in werkelijkheid in het geheel geen sprake is.

In de analyses die de onderzoekers vervolgens hebben uitgevoerd, gebruiken ze op basis van ander onderzoek een stem op of voorkeur voor de Republikeinse partij (en voor Donald Trump) als indicator voor statusangst, dus voor het zich door de zwarte bevolking bedreigd voelen. Denk in dat verband ook aan het bericht Populisme verklaard door 'economie" of door "cultuur"? Niet of-of, maar en-en.

En uit die analyses blijkt op districtsniveau een samenhang tussen de aanhang van de Republikeinse partij en voor Trump en de morbiditeit. Een toename van een procent in het aandeel stemmen op de Republikeinen gaat gepaard met een toename van 1,49 sterfgevallen per 100.000 van de witte bevolking.

Een toename van statuscompetitie, en dus van statusangst, heeft dus zowel negatieve gezondheidseffecten als negatieve politieke effecten: een toename van rechts-extremistisch populisme.

Over de stress van strijd, winnen en verliezen - Twee varianten van het statuscompetitie-evenwicht: de stabiele en de instabiele statushiërarchie

Van de twee evenwichten waar het sociale leven in terecht kan komen, valt het gemeenschapsevenwicht naar welzijn te prefereren boven het statuscompetitie-evenwicht. Zie het bericht Hoe kan de sociologie een maatschappelijk belangrijker vak worden? En over wat de Dual Mode-theorie te bieden heeft - deel 3 voor een overzicht van aanwijzingen.

Dat laat buiten beschouwing dat het statuscompetitie-evenwicht in twee varianten kan bestaan, doordat de strijd om status wel of niet kan resulteren in een stabiele statushiërarchie. Als de statushiërarchie instabiel is, dan hebben we te maken met een manifeste statuscompetitie. Iedereen staat in de competitiestand.

Maar het kan ook zijn dat de competitie geresulteerd is in een stabiele statushiërarchie: er zijn winnaars die de verliezers onder de duim kunnen houden. Sterker, de verliezers hebben zich bij hun nederlaag en dus bij de heersende verhoudingen neergelegd.

De statuscompetitie is dan latent. Hij kan weer oplaaien, als reactie op bepaalde veranderingen. Denk aan de overgang van de stabiele statushiërarchie van het feodalisme naar de kapitalistische klassenstrijd, die in gang werd gezet door de Industriële Revolutie in de achttiende en negentiende eeuw. Die versterkte de positie van de arbeiders, doordat technologische vooruitgang de prijs van de arbeid deed toenemen.

Wat maakt het voor mensen uit of de statuscompetitie manifest is of latent? Daar valt het een en ander over te zeggen op basis van het onderzoek naar het stressniveau van het hebben van hoge of lage status en van instabiliteit van status. De studie Neuroendocrine and Cardiovascular Responses to Shifting Status geeft van dat onderzoek een overzicht.

We kennen al de negatieve gezondheidseffecten van een lage sociaal-economische status, die met verhoogde stress samenhangen  Zie het bericht Lage sociaaleconomische status verlaagt levensverwachting fors, nog los van andere risicofactoren. Daarmee komt overeen dat het hebben van een hoge status in een stabiele statushiërarchie samengaat met lagere stressniveau's, gemeten aan cortisol en cardiovasculaire indicatoren.

Maar als de statushiërarchie instabiel wordt, voelen juist degenen met hoge status zich bedreigd. Hun stressniveau neemt toe, gemeten aan cortisol en testosteron. Terwijl tegelijk degenen met lage status juist een gunstig stressniveau kennen, dat samengaat met het ervaren van kansen op verbetering. Zie de eerder verschenen studie Unstable power threatens the powerful and challenges the powerless: evidence from cardiovascular markers of motivation.

De negatieve welzijnseffecten van het statuscompetitie-evenwicht zijn dus te differentiëren naar de mate van manifeste dan wel latente statuscompetitie. En daar staat tegenover dat de positieve welzijnseffecten van het gemeenschapsevenwicht zich voor iedereen voordoen.

Met het ouder worden meer gemeenschapsgericht. En over wat dat zegt over de maatschappij waarin we leven

Mensen worden geboren met een aanleg om zowel gemeenschapsgedrag als het daaraan tegengestelde statuscompetitiegedrag gemakkelijk aan te leren. De uitkomst daarvan, wat het meeste aangeleerd wordt, is dus afhankelijk van de aard van de sociale omgeving waarin kinderen terechtkomen en opgroeien.

In de Paleo Sociale Omgeving, die van de lange periode dat mensen als jagers-verzamelaars leefden, was het samenleven sterk gebaseerd op samenwerken en delen en dus op de vanzelfsprekendheid van de morele intuïties van het gemeenschapsgedrag. Het was dus bovenal de aanleg tot dat gemeenschapsgedrag die door de sociale omgeving werd aangesproken en die tot ontwikkeling kwam.

Onze huidige maatschappij wordt gekenmerkt door ambivalentie tussen gemeenschapsgedrag en statuscompetitiegedrag. Kinderen leren het gemeenschapsgedrag meestal wel aan in de kring van gezin, familie en vrienden. Maar daarbuiten komen ze al gauw in aanraking met het statuscompetitiegedrag. Zie Morele intuïties in het persoonlijke en onpersoonlijke domein.

Die ambivalentie maakt dat het opgroeien in een maatschappij als de onze nogal wat uitdagingen met zich meebrengt. En dat we moeten leren om daarmee om te gaan. Dat dat niet altijd goed lukt, blijkt er uit dat het leven vaak stressvol is en dat we daarmee samenhangende fysieke en psychische gezondheidsproblemen kennen.

De onvermijdelijkheid van dat leerproces roept de vraag op of het omgaan met die uitdagingen met het stijgen van de leeftijd, dus met de toename aan opgedane sociale ervaringen, beter lukt. Dus wat het uitmaakt om ouder te worden.

We zagen al dat ouderen meer inzicht hebben in hun eigen authentieke behoeften, minder last hebben van stress, beter kunnen omgaan met hun emoties en tevredener zijn met hun leven.

Een en ander zou ermee kunnen samenhangen dat we gedurende het opgroeien leren dat gemeenschapsgedrag beter voor ons is dan statuscompetitiegedrag. En een essentieel onderdeel van dat leerproces zou kunnen zijn dat we gaandeweg en met incidentele missers een netwerk om ons heen tot stand brengen van anderen die tot hetzelfde inzicht zijn gekomen. Door het selectie- en beïnvloedingsproces waarover het ging in het bericht Gemeenschapsgerichtheid is goed voor je als het je lukt om het ook bij anderen uit te lokken.

En precies dat zou betekenen dat onze gemeenschapsgerichtheid met het ouder worden toeneemt. Aanwijzingen daarvoor zijn er al. Want we weten dat puur altruïsme meer voorkomt bij ouderen. En dat het vertrouwen in anderen met het ouder worden toeneemt.

Daar is nu de studie Longitudinal Changes in Empathy Across the Life Span in Six Samples of Human Development bijgekomen. De onderzoekers combineerden de data van van vier longitudinale onderzoeken met in totaal ruim 2000 waarnemingen. De mate van gemeenschapsgerichtheid (door de onderzoekers empathie genoemd) was vastgesteld door beoordelaars, waardoor de nadelen van zelf-rapportage (sociale wenselijkheid) werden vermeden. Het ging om de mate waarin elk van de volgende veertien uitspraken op de persoon van toepassing werden geacht:

De uitspraken met een R tussen haakjes staan voor het omgekeerde van gemeenschapsgerichtheid en zijn gemakkelijk te herkennen als statuscompetitiegerichtheid.

Uit de analyses van de gecombineerde data komt dan naar voren dat de mate van gemeenschapsgerichtheid toeneemt, en de statuscompetitiegerichtheid afneemt, vanaf de adolescentie tot de oudere volwassenheid.

Een aanwijzing dus dat we in een maatschappij waarin we zowel gemeenschapsgedrag als statuscompetitiegedrag tegenkomen, tijd nodig hebben om te ontdekken dat van die twee het gemeenschapsgedrag te prefereren valt.

Zou er niet wat te bedenken zijn waardoor we die leerperiode korter zouden kunnen laten duren? Waardoor we de last van de stress en de fysieke en psychische gezondheidsproblemen die met statuscompetitiegedrag samenhangen zouden kunnen verminderen?

De stress van flexibele en onregelmatige werktijden en oproepwerk - Nieuw onderzoek

Een element van de neo-liberale sociale zeepbel die veel ontwikkelde landen zo ongeveer sinds de jaren 70 van de vorige eeuw heeft geteisterd, is de overtuiging dat arbeid een goed is als alle andere en dat dus de arbeidsmarkt zoveel mogelijk gedereguleerd moest worden. De arbeidsmarkt moest dynamischer worden.

Die flexibilisering van de arbeid hield een grootscheepse verschuiving in van risico en onzekerheid van de werkgever naar de werknemer. Of de arbeidsproductiviteit daardoor is gestegen, staat nog te bezien. Als dat zo is geweest, en als dat is doorberekend in de prijzen, dan hebben de werknemers dus van die lagere prijzen kunnen profiteren.

Maar of dat zou opwegen tegen de negatieve gevolgen van die flexibilisering voor hun welzijn en gezondheid? Flexibilisering kan leiden tot minder autonomie en meer hiërarchie op het werk en tot een hogere werkdruk. En we kennen de negatieve gevolgen daarvan voor het welzijn van werknemers, zich onder meer uitend in een hogere kans op een burn-out. En flexibilisering gaat vaak gepaard met grotere baan- en inkomensonzekerheid, waarvan de negatieve welzijnseffecten eveneens bekend zijn.

Uit de nieuwe Amerikaanse studie Consequences of Routine Work-Schedule Instability for Worker Health and Well-Being komen specifiek die negatieve effecten naar voren van flexibele arbeidstijden. Onregelmatige en kort van tevoren aangekondigde werktijden en oproepwerk gaan gepaard met verhoogde psychologische stress (somberheid, rusteloosheid, nervositeit, uitzichtloosheid, vermoeidheid), met slechter slapen en met lagere geluksscores. Dat verband komt zowel tot stand via verhoogde bestaansonzekerheid (wisselend inkomen), als door grotere problemen met het combineren van werk en gezin.

De resultaten komen overeen met eerder onderzoek. Het wordt steeds duidelijker hoe onbezonnen dat neo-liberale streven was om de arbeidsmarkt te laten functioneren als een gewone markt. En om arbeid als gewone koopwaar te beschouwen. Een afschrikwekkend voorbeeld van een manier van economisch denken waarin voor reflectie over de menselijke natuur, over wat mensen nodig hebben en over wat mensen aankunnen, geen plaats is.

Bij gehuwden met een paar goede vrienden zijn echtelijke conflicten minder stressvol

In een maatschappij zoals die waarin wij leven, kennen we een historisch gezien hoge mate van sociaal isolement van gezinnen. Dat isolement lijkt bovendien nog steeds toe te nemen, blijkend uit de aanwijzingen dat we steeds minder bij elkaar op bezoek gaan. Zie verder ook de berichten achter het label sociaal isolement van gezinnen.

Dat gezinnen zo sociaal geïsoleerd leven, en dus zo weinig contacten hebben buiten het gezin, heeft grote nadelen. Want mensen zijn een groepsdier, met sociale behoeften die uitgaan boven de wel heel kleine groep van het eigen gezin. Dat isolement is niet goed voor hoe kinderen opgroeien. Maar ook vergroot het de kans op conflicten tussen partners, ja zelfs op huiselijk geweld, en op echtscheidingen.

Het nieuwe onderzoek The Importance of a Few Good Friends: Perceived Network Support Moderates the Association Between Daily Marital Conflict and Diurnal Cortisol laat nu zien dat de conflicten binnen het huwelijk minder stressvol zijn als je buiten je huwelijk een paar goede vrienden hebt.

De onderzoekers lieten jonggehuwden een dagboekje bijhouden waaruit kon worden opgemaakt hoe vaak er conflicten waren. Daarnaast werd hen gevraagd om gedurende zes dagen 's ochtends en 's avonds hun speeksel op te sturen, waarmee het dagelijks verloop van het cortisolniveau kon worden vastgesteld, een maat voor de ervaren stress.

Het bleek toen dat voor degenen die buiten het huwelijk een paar goede vrienden hadden de conflicten die er waren met minder stress gepaard gingen in vergelijking met degenen die niet een paar goede vrienden hadden.

De sociale inbedding van de relatie zorgde ervoor dat de conflicten minder bedreigend waren. Als je als groepsdier voor de bevrediging van je sociale behoeften heel uitsluitend bent aangewezen op die ene partner, dan is een conflict stressvoller dan wanneer je ook nog bij anderen terechtkunt.

In dat laatste geval is een conflict minder beladen. Wat gepaard zal gaan met een meer ontspannen relatie, waarin je best wel eens ruzie kunt hebben. En waarin dus de kans op echtscheiding kleiner zal zijn.

Een inkomensverbetering bij arme gezinnen is af te lezen aan hogere cognitieve vermogens van de kinderen op latere leeftijd

We weten al dat opgroeien in armoede is af te lezen aan langzamere hersenontwikkeling in eerste levensjaren. Ook weten we dat het opgroeien in armoede gepaard gaat met meer chronische stress en dat de gevolgen ervan nog op 17- en 24-jarige leeftijd kunnen worden vastgesteld aan onder meer een slechter werkgeheugen.

Arm opgroeien in een voor het overige welvarende maatschappij zet kinderen dus wat hun cognitieve vermogens betreft op achterstand. Want we weten ook dat er in de verklaring van verschillen in cognitieve vermogens naar sociaal-economische status naast een genetische weg ook een weg via de opgroei-omgeving een rol speelt.

Als het arm opgroeien voor de cognitieve vermogens van kinderen inderdaad slecht uitwerkt, dan zou het zo moeten zijn dat een inkomensverbetering gevolgen heeft voor de cognitieve ontwikkeling van kinderen in de periode daarna.

Precies dat vinden de onderzoekers in de studie Income Gains Predict Cognitive Functioning Longitudinally Throughout Later Childhood in Poor Children. Ze analyseerden de longitudinale data van het Amerikaanse NICHD Early Child Care Research Network. Bij arm opgroeiende kinderen zijn inkomensverbeteringen terug te zien in hogere scores op verbale en wiskundige vermogens op latere leeftijden. Net zo zijn inkomensverslechteringen terug te zien in lagere scores op hogere leeftijden.

Mogelijke verklaringen liggen erin dat het extra inkomen zo wordt besteed dat de huiselijke omgeving voor kinderen stimulerender is en dat het extra inkomen zorgt voor minder stress bij de ouders en bij de kinderen zelf.

Door meer ongelijkheid meer stress, angststoornissen en psychische problemen - Nieuw boek van Wilkinson en Pickett

Richard Wilkinson en Pickett zijn na hun in 2009 verschenen  The Spirit Level. Why more equal societies almost always do better doorgegaan met hun onderzoek naar de negatieve gevolgen van grote ongelijkheid. Zie het bericht Gezondheid en sociale omgeving (10): de gezondheidsschade van inkomensongelijkheid voor meer over dat boek.

Nu is er van hen een vervolgboek verschenen: The Inner Level. How More Equal Societies Reduce Stress, Restore Sanity and Improve Everyone’s Wellbeing.

The Guardian interviewt de beide onderzoekers. Zie Is rising inequality responsible for greater stress, anxiety and mental illness?

Gevolgd door een excerpt uit het boek dat ingaat op de gevolgen van het opgroeien in armoede voor de onderwijsprestaties van kinderen. Met een plaatje dat laat zien hoe in het Verenigd Koninkrijk het verschil in prestaties tussen kinderen uit de meest gedepriveerde en de minst gedepriveerde gezinnen na het zevende levensjaar sterk toeneemt.

Waardoor leden drie van de vier Britten het afgelopen jaar tenminste eenmaal aan overweldigende stress?

Drie van de vier inwoners van Groot-Brittannië geven aan zich in het afgelopen jaar tenminste een maal zo gestresst te hebben gevoeld dat ze zich overweldigd voelden of niet in staat om er het hoofd aan te bieden.

Dat is de uitkomst van een nieuw onderzoek van de Britse Mental Health Foundation onder een representatieve steekproef van 4619 Britten: Stress. Are We Coping?  The Guardian besteedt er vandaag aandacht aan: Three in four Britons felt overwhelmed by stress, survey reveals.

Stress hoeft niet een groot probleem te zijn. We spreken dan over stress Type I, die je helpt om adequaat te reageren op een opduikend probleem. Dus te reageren met een oplossing die de oorzaak van de stress wegneemt.

Maar als stress overweldigend is en je er niet het hoofd aan weet te bieden, dan hebben we het over een langer durende toestand. Dus over chronische stress oftewel stress type II. Zie nog eens Gezondheid en sociale omgeving (8): allostatische belasting en de levensloop.

Dat zoveel mensen last hebben van chronische stress is natuurlijk niet normaal. Het heeft ermee te maken dat we een maatschappij hebben laten ontstaan waarin de uitdagingen van statuscompetitie en eenzaamheid groter zijn dan de meesten van ons aankunnen. Een maatschappij waarin stress toeneemt en daarmee ook de psychische problemen die er het gevolg van zijn. Zie De toename van psychische problemen is een echte toename, niet alleen maar een toename van diagnoses.

Uit dit onderzoek leren we dat de meest genoemde oorzaak van stress eruit bestond dat mensen leden aan chronische ziekten, die op hun beurt vaak weer voortkomen uit eerder ervaren stress. Daarnaast komen werk en het combineren van werk en gezinsleven, financiële problemen, sociale media en maatschappelijk-politieke problemen als oorzaken naar voren. De dieperliggende oorzaken: teveel aan statuscompetitie, vaak gepaard gaande met bestaansonzekerheid, en de (dreiging van)  eenzaamheid, zijn niet moeilijk op te merken.

Met die dieperliggende oorzaken komt overeen dat vrouwen meer stress ervaren dan mannen, want over het algemeen hebben mannen wat minder te lijden van een statuscompetitieve omgeving dan vrouwen. Ook komt ermee overeen dat minderheden en armen meer onder stress te lijden hebben.

En er komt mee overeen dat jongeren meer stress ervaren dan ouderen. Ze moeten nog leren om in die statuscompetitieve maatschappij hun weg te vinden. Daarnaast kan er ook een uitvaleffect optreden: degen die het meeste stress ervaren, worden minder oud.

De afname van de levensverwachting zonder chronische ziekten zou wel wat meer aandacht mogen krijgen - Ook van het CBS

Het CBS heeft nieuwe projecties gemaakt van de levensverwachting in 2014. Zie Steeds langer leven zonder beperkingen. Volgens die projecties zullen "we" in 2040 zowel een langere levensverwachting hebben zonder fysieke beperkingen als in een als goed ervaren gezondheid.

Goed nieuws dus.

Maar hoe zat dat ook al weer met die levensverwachting zonder chronische ziekten? Want de cijfers wijzen erop dat die ontwikkeling juist ongunstig is. Zie mijn bericht uit 2014: Is het CBS (we leven langer in goede gezondheid) te optimistisch? Waarom chronische ziekten weggelaten? en dit bericht uit 2012: We leven langer. Maar ook langer met meer stress?

Dat die ontwikkeling ongunstig is, kun je gemakkelijk aflezen uit deze tabel op Statline: Gezonde levensverwachting; vanaf 1981. Daaruit blijkt dat de cijfers voor de periode 1981 - 2016 voor de levensverwachting zonder chronische ziekten als enige van de zes indicatoren een dalend verloop hebben. Voor mannen van 65 jaar daalde het aantal te verwachten levensjaren zonder chronische ziekten van 6,9 in 1981 naar 4,1 in 2016. En voor vrouwen van dezelfde leeftijd van 7,4 in 1981 naar 3,4 in 2016.

Wat daarvan te denken? Enerzijds kun je denken dat die toename van chronische ziekten te maken heeft met de toegenomen screening en veranderde diagnostische criteria. Het CBS wijst daarop en ik maakte daar hier melding van.

Maar het lijkt anderzijds onwaarschijnlijk dat de toename uitsluitend daaraan is toe te schrijven. Want die afname van de levensverwachting zonder chronische ziekten gaat gestaag, van jaar tot jaar, door en dat zal niet het geval zijn met de toename van de screening en de verandering van de diagnostiek.

Bovendien: er zijn goede redenen om van een echte toename van chronische ziekten te spreken. Veel van die chronische ziekten komen voort uit chronische ontstekingsprocessen, die samenhangen met stress oftewel de type II allostatische belasting.

En we weten dat de aard van de sociale omgeving van mensen daarin een belangrijke rol spelen. Als mensen die omgeving als minder veilig ervaren, doordat ze eenzaam zijn of doordat ze verwikkeld zijn in negatieve en competitieve interacties, dan werkt dat stressverhogend. Zie de berichten op dit blog achter het label stress, in het bijzonder De weg van eenzaamheid en sociale stress via verhoogde ontstekingsactiviteit naar gezondheidsproblemen en Prestatiedruk, competitie, stress en ziek worden. Over de amygdala en het voortdurend alert moeten zijn.

En het zou wel eens kunnen zijn dat onze sociale omgeving in de afgelopen decennia minder gunstig is geworden. Eenzaamheid zou kunnen zijn toegenomen. En op de arbeidsmarkt heeft de toegenomen flexibilisering aanwijsbaar negatieve gezondheidseffecten die verlopen via toegenomen stress.

Die afname van de levensverwachting zonder chronische ziekten zou dus best wel wat meer aandacht mogen krijgen. ook van het CBS.

Nog een negatief gevolg van grotere scholen: meer stress bij scholieren die langer onderweg zijn

Update. Zie Minder pesten als leerlingen elkaar beter kennen - daarom moeten scholen kleiner en dichter bij huis en Kleinere scholen doen het beter. Doordat ze een betere sociale omgeving bieden voor andere negatieve gevolgen van grotere scholen.

Der Spiegel meldt dat volgens Duits onderzoek scholieren die langer onderweg zijn naar en van school meer gestresst zijn: Schon Schüler sind vom Pendeln gestresst.

De resultaten van dat onderzoek vond ik in de Nieuwsbrief van de Panelstudie Gesundheitsverhalten und Unfallgeschehen imSchulalter. Daaruit blijkt dat inderdaad scholieren statistisch significant meer melding maken van geïrriteerdheid en van concentratieproblemen hoe meer tijd ze kwijt zijn aan pendelen. Ook schatten ze hun gezondheid slechter in.

De onderzoekers wijzen erop dat de pendelende scholieren vroeger moeten opstaan en daardoor minder uren slapen. Dat slaaptekort kan een oorzaak zijn van die grotere stress.

Der Spiegel wijst erop dat dit probleem samenhangt met de toegenomen schoolgrootte in het voortgezet onderwijs. Het aantal scholen is sinds 1990 met 24 procent gedaald. Waardoor uiteraard de reistijd is toegenomen. Te verwachten valt dat in Nederland, waar de gemiddelde schoolgrootte ook is toegenomen, hetzelfde probleem bestaat.

Dat de woon-werk reisduur negatieve gevolgen heeft, wisten we al. Zo vonden Alois Stutzer en Bruno Frey dat werknemers die langer onderweg zijn systematisch een lager welzijn rapporteren: Stress That Doesn't Pay: The Commuting Paradox.

Naast die slaapproblemen kunnen ook effecten van de reisduur op het sociale leven een oorzakelijke rol spelen.

Want we weten al sinds Robert Putnams Bowling Alone uit 2000 dat de dagelijkse uitzwerming samengaat met fragmentatie van het sociale netwerk. Zie Hoeveel mensen zijn hier nu? Dagelijkse uitzwerming van uur tot uur te volgen. Je kent mensen uit je buurt en je kent collega's op het werk, maar die mensen kennen elkaar niet. En dat blijkt ermee samen te gaan dat je minder een sociaal leven hebt: Hoe verder mensen van hun werk wonen, hoe minder ze een sociaal leven hebben - en over hoe dat komt.

Omdat die Duitse onderzoekers de scholieren ook vroegen naar hun eenzaamheidsgevoelens, zou je verwachten dat scholieren die langer onderweg zijn, zich ook meer eenzaam voelen. Maar of dat zo is, daar maken ze geen melding van.

Hoe een sociale diersoort sociale media uitvond en ging gebruiken - neem nu WhatsApp en WhatsApp-stress

Het internet heeft ons de sociale media opgeleverd. Zo zijn velen van ons lid geworden van een of meer WhatsApp-groepen. Waarom zijn we dat in zo grote getale gaan doen? Hoe worden we erdoor beïnvloed en hoe gaan we ermee om?

Toen ik die vragen gesteld kreeg, bedacht ik me dat je veel van het menselijk gedrag kunt begrijpen als dat van een sociale diersoort die verzeild is geraakt in een nieuwe omgeving. Een omgeving die afwijkt van de oorspronkelijke omgeving, waarin die diersoort is geëvolueerd en waaraan hij is aangepast. Die gedachte staat wel bekend als die van de evolutionaire mismatch theorie.

Mensen zijn geëvolueerd in en aangepast aan hun zogenaamde Omgeving van Evolutionaire Aangepastheid (de term is van de hechtingsonderzoeker John Bowlby), ruwweg de omstandigheden die bestonden in de lange periode dat mensen leefden als jagers-verzamelaars. De uitdagingen in die periode bestonden eruit dat je door samenwerken en delen moest zien te overleven.

Dat bleek te lukken, en wel zeer succesvol, in min of meer stabiele groepen waarin je elkaar persoonlijk kende. Met naburige groepen was van tijd tot tijd contact, al was het maar in het kader van de uithuwelijking. De relaties binnen en tussen de groepen waren gebaseerd op de voor die samenwerking en dat delen wenselijke vertrouwdheid.

Voor de individuele levensloop hield dat in dat je opgroeide en je leven doorbracht in een groep van vertrouwde anderen. Daarbinnen ontwikkelde iedereen de bijpassende sociale motivaties en vaardigheden. Het was nodig om voldoende vrijgevig, bescheiden en vriendelijk te zijn en om je voldoende in te spannen voor de anderen en het gezamenlijke welzijn. Denk even aan Persoonlijkheid en maatschappij: de Big Five en de Big Two.

Tegen die achtergrond is het niet verwonderlijk dat in onze huidige maatschappij de sociale media en in het bijzonder die WhatsApp-groepen werden bedacht en zo snel populair werden.

Ik schreef daarover in 2004, toen de sociale media nog minder ver ontwikkeld waren, maar die ontwikkeling zich al wel aandiende: Community and Human Social Nature in Contemporary Society: Opportunities and Restrictions for Online Cooperation.

De naam WhatsApp is een samentrekking van 'What's up' (Hoe is het? en Wat is er?) en 'Application'. Wij hebben nu veel minder altijd die groep van vertrouwde anderen om ons heen. Familie en vrienden zijn over de ruimte verspreid en we ontmoeten elkaar niet dagelijks en niet als vanzelf. Een sociaal leven is niet vanzelfsprekend en moet altijd georganiseerd worden.

Vandaar dat we als we elkaar dan toch ontmoeten, altijd eerst vragen "hoe het gaat". We proberen de ontbrekende gezamenlijke tijd zo gauw mogelijk weer in te vullen. De vertrouwdheid dient steeds opnieuw te worden hersteld. Eigenlijk verlangen we, onbewust, naar die gezamenlijke, continue geschiedenis van weleer.

Aan die behoefte aan vertrouwde sociale contacten komt onze huidige manier van leven altijd maar beperkt tegemoet. We verkeren ook veel onder vluchtige contacten en die geven ons minder een goed gevoel dan de vertrouwde contacten.

Vandaar dat bijna iedereen graag meer (vertrouwde) sociale contacten zou willen. Want hoe meer contact met familie, vrienden en buren, hoe gelukkiger. En vandaar dat we niet graag alleen zijn en dat we eenzaamheid erkennen als een belangrijk maatschappelijk probleem.

De vraag is dan natuurlijk in hoeverre de sociale media ons nu echt behulpzaam zijn in ons sociale leven. Eerder onderzoek wees uit dat tijdsbesteding op sociale media, in tegenstelling tot tijdsbesteding aan face-to-face contacten, niet gelukkiger maakt. Maar onderzoek naar de effecten van WhatsApp-groepen heb ik nog niet onder ogen gehad.

Wat me wel opvalt is dat de populariteit ervan samen gaat met negatieve berichten van gebruikers. Die gaan niet alleen over de vraag naar de veiligheid ervan, maar ook over de "sociale druk" die ervan uit kan gaan. Je hebt je telefoon eigenlijk altijd bij je en op elk moment kan er een berichtje binnenkomen. Dat maakt nieuwsgierig, waardoor je gaat kijken en de ander kan zien dat je hebt gekeken. En dus hoopt hij of zij op een reactie. Omdat iedereen, ook jijzelf, zo nu en dan de behoefte voelt om iets van zich te laten horen, kan dat dus de hele dag doorgaan. Hoe ga je daar mee om, is een veel gestelde vraag. Hoe voorkom je "WhatsApp-stress"?

Misschien hangt die stress ermee samen dat het medium nog nieuw is en dat we nog moeten leren hoe het in ons dagelijks leven in te passen.

In ieder geval zou het kunnen helpen om je te realiseren dat die sociale druk niet alleen door de anderen op jou wordt uitgeoefend, maar dat jij omgekeerd hetzelfde doet. Net zo als in het echte sociale leven is het goed om wat tolerant te zijn voor elkaar. Net als de anderen, heb jij ook zelf wel eens behoefte aan belangstelling en aandacht. Een zekere mate van "druk" hoort er dus bij. Is nu eenmaal een onderdeel van dat sociale leven dat we nodig hebben en dat ons gelukkiger maakt. Misschien moeten we dus weer leren om er voldoende tijd en aandacht voor te hebben.

Maar aan de andere kant is het ook een onderdeel van datzelfde sociale leven om elkaar zo nu en dan te corrigeren. Als iemand teveel aandacht opeist, dan kunnen we dat laten weten. Dat kan, net zo als in het echte sociale leven, een subtiele feedback zijn. Wat langer laten wachten op een reactie of zelfs niet reageren. Of een grapje als "nou kan ie wel weer".

Misschien is die WhatsApp-stress dezelfde sociale stress die we so wie so al kennen. Onze sociale contacten zijn nu eenmaal minder vanzelfsprekend en vertrouwd dan ze in het verleden waren. Zo heel goed weten we vaak niet wie onze echte vrienden zijn. Daardoor zijn we wel eens bang of we "er nog wel bij horen". En menen we al gauw signalen van sociale afwijzing te bespeuren. Waardoor we sneller die sociale druk ervaren. Toch maar snel reageren, anders zien ze mij over het hoofd.

Maar dat is dus "gewoon" de sociale stress die we toch al hadden. Ook zonder WhatsApp.

Is slechts een op de vijf mensenlevens een leven zonder een psychische aandoening?

Er zijn aanwijzingen voor een ernstige mismatch tussen de fysieke en sociale omgeving waarin mensen tegenwoordig hun leven doorbrengen en het soort omgeving waarop mensen in het verleden werden geselecteerd en waarop ze qua aanleg zijn voorbereid.

Dat is niet verwonderlijk, want een zo grote en snelle verandering in de leefomgeving zoals de mensheid die sinds de landbouwrevolutie heeft meegemaakt, komt in het dierenrijk maar weinig voor. Of leidt, als hij voorkomt, al gauw tot het uitsterven van de soort.

De gevolgen van die snelle verandering valt af te lezen aan het voorkomen van fysieke en psychische gezondheidsproblemen. Het opgroeien in een omgeving die niet zo goed bij ons past, gaat gepaard met type II allostatische stress, die op den duur gezondheidsproblemen met zich brengt. Een belangrijke oorzaak lijkt te zijn dat we meer dan goed voor ons is geconfronteerd worden met de uitdagingen van statuscompetitie en eenzaamheid. Zie De weg van eenzaamheid en sociale stress via verhoogde ontstekingsactiviteit naar gezondheidsproblemen.

Er kan discussie zijn over hoe ernstig de problemen zijn. Je kunt je schouders erbij ophalen en erop vertrouwen dat mensen zo flexibel zijn dat ze zich wel aan van alles kunnen aanpassen. Dat is de gedachte van de menselijke natuur als een onbeschreven blad (blank slate). Maar die gedachte is in de sociale wetenschappen al tientallen jaren op zijn retour.

Dat de problemen wel degelijk serieus zijn, zou je kunnen beseffen als je bedenkt hoeveel mensen lijden aan een psychische aandoening. Er zijn schattingen dat per jaar tegen de 40 procent last heeft van enige psychische aandoening (angststoornis, depressie, slapeloosheid, somatomorfe stoornis, alcohol- en drugsverslaving of ADHD). Dat die stoornissen te maken hebben met het soort omgeving waaraan mensen zich moeten aanpassen, lijkt waarschijnlijk als je bedenkt dat de meeste problemen beginnen gedurende de adolescentie en jongvolwassenheid. Zie Hoeveel Europeanen lijden aan een mentale stoornis? En zie voor aanwijzingen voor een toename van psychische problemen: De toename van psychische problemen is een echte toename, niet alleen maar een toename van diagnoses.

Wat zou dat betekenen als je zou kunnen kijken naar hoeveel mensen gedurende hun leven tenminste één periode doormaken waarin ze aan een psychische aandoening lijden? Of anders gezegd, hoeveel mensen blijven er gedurende hun leven van gevrijwaard?

Het nieuwe onderzoek Enduring Mental Health: Prevalence and Prediction geeft daar een antwoord op. Zie ook Mental Illness Is Far More Common Than We Knew. De onderzoekers volgden een generatie inwoners van een stad in Nieuw-Zeeland van de geboorte tot dat ze 38 jaar waren. Wat de jaarlijkse prevalentie betreft, wijkt de stad niet af van wat een normaal gemiddelde is. Het blijkt dan dat voor ruim 80 procent van deze generatie geldt dat ze op tenminste enig moment in hun leven een (overigens vaak korte) periode doormaakten waarin ze last hadden van een psychische aandoening. Slechts 17 procent bleef van enige aandoening gevrijwaard.

Andere studies wijzen in dezelfde richting wijzen. Het meemaken van een periode van psychische lijden lijkt dus eerder de norm dan een uitzondering.

Hoe langer in flexibele arbeidsrelaties, hoe meer stress en hoe slechter de gezondheid

Een van de neoliberale obsessies is die met de flexibiliteit van de arbeidsmarkt. Terwijl in de eerste decennia na de Tweede Wereldoorlog de voordelen werden ingezien van langdurige arbeidsrelaties (de invisible handshake in plaats van de invisible hand), heerst nu de opvatting dat "de economie" vraagt om flexibiliteit. Banen voor het leven bestaan niet meer en horen ook niet meer te bestaan.

Dat heeft zoals bekend zijn uitwerking niet gemist. Volgens het CPB (Flexibiliteit op de arbeidsmarkt) hadden in 2016 vier van de tien werkenden geen vast contract. Zowel het aandeel flexibele dienstverbanden als het aandeel zzp'ers nam sterk toe, sterker dan in de meeste andere landen.

Die snelle toename leidt wel tot discussie over de voordelen en de nadelen ervan. Zo was er vorige week de KVS-lezing aan gewijd, met bijdragen van Bas Jacobs, Paul de Beer en Bas ter Weel (Flexibiliteit op de arbeidsmarkt, vloek of zegen?)

Maar mijn indruk is dat die discussie zich vooral afspeelt binnen de nauw getrokken grenzen van de economie. Als voordeel wordt opgevoerd dat meer flexibiliteit goed is voor het "aanpassingsvermogen" van de economie. Hij brengt ons dichter bij het ideaal (de fantasiewereld) van de zo onbelemmerd mogelijke werking van het marktmechanisme.

Maar daar staan nadelen tegenover, zoals minder loyaliteit met het bedrijf, minder scholing op het werk en een grotere (bestaans-)onzekerheid. Het CPB zegt daarover:

Op economische gronden valt niet te zeggen welk aandeel flexibele arbeidsrelaties in de beroepsbevolking wenselijk is. Een flexibele arbeidsmarkt heeft voordelen, zoals een sterker aanpassingsvermogen van de economie. De nadelen die aan flexibele arbeidsrelaties zijn verbonden, komen echter voor een betrekkelijk groot deel voor rekening van zwakkere groepen op de arbeidsmarkt. 

Maar er valt veel voor te zeggen dat de negatieve welzijns- en gezondheidseffecten van flexibilisering in die discussie te weinig aandacht krijgen.

Een voordeel van langdurige arbeidsrelaties is dat ze beter tegemoetkomen aan de fundamentele menselijke behoefte aan bestaanszekerheid. Dat kan doen vermoeden dat flexibilisering inderdaad negatief uitwerkt op welbevinden en gezondheid en daarmee ook economische kosten met zich meebrengt (ziekteverzuim, gezondheidszorg).

Het nieuwe onderzoek The Unintended Consequences of Flexicurity: The Health Consequences of Flexible Employment geeft een goed inzicht in die negatieve effecten van flexibele arbeidsrelaties (hier full text).

De onderzoekers kunnen met gebruikmaking van de gegevens van de British Household Panel Survey de gezondheidseffecten inschatten van de duur die werknemers in flexibele arbeidsrelaties hebben doorgebracht (seizoenswerk en tijdelijke contracten).

Daaruit komen de negatieve gezondheidseffecten (zoals op zelf ervaren gezondheid, hartproblemen, spijsvertering, ademhaling, angst/depressie en migraine) duidelijk naar voren. Die effecten bleven bestaan toen de onderzoekers er rekening mee hielden dat het verband ook omgekeerd kan zijn: dat gezondheidsproblemen de kans op een flexibele arbeidsrelatie vergroten.

Bovendien kan het onderzoek licht werpen op hoe deze effecten tot stand kwamen. Het bleek namelijk dat het ervaren van stress de tussenliggende stap is tussen flexibiliteit en de gezondheidsproblemen. Hoe langer in flexibele arbeidsrelaties, hoe meer stress (slapeloosheid, besluiteloosheid, gespannenheid, kwetsbaarheid, vertrouwensverlies) en daardoor meer gezondheidsproblemen.

Zoveel flexibiliteit is dus niet goed voor mensen. Zo verwonderlijk is dat niet. Er wordt wel gedacht dat vooral jongeren die onzekerheid niet zo erg vinden. Maar juist ook jongeren willen graag een vast contract: Millennials willen echte banen: vast en zeker.

Het gezondheidsrisico van lage sociaaleconomische status staat vast - Wat te doen?

Er valt een sterk pleidooi te maken voor het toevoegen van lage sociaaleconomische status aan de door de WHO (World Health Organization) opgestelde lijst van zeven risicofactoren voor de niet-overdraagbare ziektes, ook bekend als chronische ziektes (hart- en vaatziektes, kanker, ademhalingsziektes en diabetes). Zie eerder het bericht Lage sociaaleconomische status verlaagt levensverwachting fors, nog los van andere risicofactoren.

Volgens dat pleidooi moet lage status dus als een gezondheidsrisico worden behandeld op dezelfde lijn als risico's als roken, overmatig alcoholgebruik, inactiviteit en overgewicht. Martin Tobias, Public Health Physician and Principal Epidemiologist van het Nieuw-Zeelandse Ministry of Health vraagt daar nu aandacht voor in The Lancet: Social rank: a risk factor whose time has come?

Dat een lage status een gezondheidsrisico is, ligt er niet alleen aan dat hij meer gepaard gaat met een ongezonde leefstijl. Daarnaast spelen een verhoogde kans op stress, op "major life events" (scheiding, werkloosheid, ongeval, overlijden van een naaste), op armoede en op slechte arbeidsomstandigheden een grote rol. In de studie waar het in het vorige bericht over ging, was 18,9 procent van de sterfte van volwassen mannen toe te schrijven aan lage status en 15,3 procent van de sterfte van volwassen vrouwen.

Dat komt er op neer dat sociaaleconomische ongelijkheid een ernstig gezondheidsprobleem is. Dat wisten we natuurlijk. Denk aan het werk van Wilkinson en Pickett (Het is immoreel om het probleem van ongelijkheid niet aan te pakken).

Maar het mooie van dat stuk van Martin Tobias is dat hij een (lange) lijst opstelt van alle op onderzoek gebaseerde aanbevelingen om dit probleem aan te pakken. Ik heb de lijst hieronder in zijn geheel overgenomen. Lees en laat tot je doordringen wat daar allemaal staat. En je komt dan zomaar tot de conclusie dat we om redenen van volksgezondheid een egalitaire verzorgingsstaat nodig hebben,

Jawel, een verzorgingsstaat. En dat is dus een heel andere richting die we met onze maatschappij op moeten dan die van de neoliberale nachtmerrie van zoveel mogelijk marktwerking en zo klein mogelijke overheid.

Panel

Evidence-based strategies to minimise the impact of social hierarchy on health

Invest in children

• •
  Early childhood development enrichment programmes
• •
  Intensive parent support (home visiting) programmes
• •
  Enrolment of all children in early childhood education

Get the welfare mix right

• •
  Regulate markets as necessary
• •
  Implement income transfer policies that redistribute resources (ie, progressive tax and benefit regimes)
• •
  Optimise balance between targeted and universal social protection policies through benefit design that minimises both undercoverage and leakage
• •
  Eliminate child poverty through monetary and non-monetary support for families with dependent children

Provide a safety net

• •
  Provide income support or tax credits
• •
  Provide social housing
• •
  Subsidise childcare
• •
  Provide free access to health care (especially preventive services)

Implement active labour market policies

• •
  Provide job enrichment programmes
• •
  Democratise the workplace (involve employees in decision making)
• •
  Provide career development and on-the-job training
• •
  Provide fair financial compensation and intrinsic rewards
• •
  Promote job security
• •
  Discourage casualisation of the workforce

Strengthen local communities

• •
  Foster regional economic development
• •
  Promote community development and empowerment
• •
  Encourage civic participation
• •
  Create mixed communities with health-enhancing facilities

Provide wrap-around services for the multiply disadvantaged

• •
  Coordinate services across government and NGOs
• •
  Provide intensive case management when necessary
• •
  Foster engagement of the targeted families and individuals

Promote healthy lifestyles

• •
  Strengthen tobacco control and addiction services
• •
  Improve the diet of poor families (eg, through subsidising fruit and vegetables, community gardens, purchasing co-ops, school meals)
• •
  Provide green space and subsidised sport and recreation facilities

Ensure universal access to high quality primary health care

• •
  Subsidise practices serving high need populations
• •
  Provide additional nursing and social worker support for practices in disadvantaged areas
• •
  Assist patients with clinic transport and childcare
• •
  Provide services free at point of use
• •
  Provide conditional cash transfers (to increase demand for clinical preventive services)

Strategies are collated from multiple sources.